中西医结合是近视防控的路径之一

文 蒋顺复

今年，是我从医的第60个年头，从事近视防控工作已有半个世纪。1979年12月23日，我作为眼科医生代表参加了我国第一次“全国青少年近视眼防治科研会议”。在这次会议上，我提出了科研课题“怎样有效地开展近视防控”，并为此课题奋斗了一生。关于此课题，我得出了“三句话”的体会，即：疗效很重要，安全数第一，落地最实际。现以这“三句话”为基础，谈谈我个人对近视防控现状的看法及展望。

1 疗效很重要

根据国际近视研究学会（IMI）在2019年2月发布的《近视防控研究白皮书》，现在世界上有公认的所谓防近三大“法宝”：1.角膜塑形镜：适应年龄≥8岁，球镜-0.75D～-6.00D，顺规散光，柱镜≤-1.5D曲率：41D～46D。镜片寿命1.5年，费用每年约为1万元左右，有效率40%～60%。2.低浓度阿托品：适于-1.0D以上的近视患者，连续应用不超过2年，有效率为59%左右。3.户外暴露：每天不少于2小时（14～15小时/周），只针对未近视者，对已近视者无明显控制作用。

《2021至2030年我国6～18岁学生近视眼患病率预测分析》通过将近视眼的发生简化为非近视眼和近视眼2个离散状态的转换，将6～18岁儿童青少年根据年龄对应到幼儿园大班、小学、初中及高中，并构建出多状态马尔可夫（Markov）模型，预测了不同干预效果下我国6～18岁学生未来10年的近视患病率。根据模型预测结果，我国6～18岁学生在不同学段毕业时的累积近视风险不断上升，到高中毕业时累积近视发病风险为91.3%（83.7%～96.7%）。如果未采取有效干预措施，我国6～18岁学生至2030年近视眼患病率将为61.8%（55.4%～69.5%），其中小学45.6%（40.2%～54.3%），初中81.3%（72.6%～91.0%），高中90.5%（82.4%～96.7%）。当干预效果达到70%或以上，各学段预测的近视患病率最大值可低于我国2030年近视防控目标。因此，若无有效干预措施，未来10年我国近视患病率将持续上升。为实现我国2030年近视防控目标，亟待探索与推广效果更优的近视干预措施。

根据《中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素》可知，近视已成为影响我国儿童青少年眼健康的重大公共卫生问题。儿童高度近视的比例逐年增加，高度近视和病理性近视并发症成为危害视觉健康的重要原因。最新研究结果显示，只有当儿童近视的干预效果达到70%及以上，才有望实现2030年的近视防控目标。因此，在学龄儿童中尽早预防近视的发生和发展，对未来减轻视觉损伤具有重要意义。

上面提到的两篇文章的一致结论是干预效果必须要达到70%及以上，而目前三大“法宝”的效果均不到60%，这也是为什么有文献预测2050年，全球有一半的人口（50亿）将近视，其中10亿人为高度近视（＞-5D）。

近视人群越来越多有两大原因，一是生活环境改变，二是防控措施不力。2021年3月31日，全国综合防控儿童青少年近视工作联席会议机制第三次会议召开，审议《儿童青少年近视防控光明行动（2021～2025年）工作方案》和《2021年全国综合防控儿童青少年近视重点工作计划》，部署2021年及下一阶段工作。教育部部长陈宝生提出四个开创新时代近视防控新局面的要求：一要有攻坚克难的决心，二要有务实真抓的作风，三要有切实管用的实招，四要有能看得见的成效。可以说这是要“实招”和“成效”，由此可见，加强近视防控的措施不能少。

2 安全数第一

2.1 角膜塑形镜（OK镜）

2020年7月1日，国家药品监督管理局组织制定了《角膜塑形用硬性透气接触镜说明书编写指导原则（2020年修订版）》（以下简称《指导原则》），本次修订的主要内容根据现行法规进行修改调整，并根据新发布的相关强制性标准和国内外相关文献修改完善，增加了初次配戴检查步骤、定期检查步骤、目前已知的并发症等。此次发布的《指导原则》重点明确，但角膜塑形用硬性透气接触镜（以下简称塑形镜）的说明书应使用较大字号醒目黑体字，并应注明八大“警示”：

①目前的塑形镜的结构设计、参数及矫正方式不是对所有的近视者都是完全适用的。

②对18岁以下近视者的安全有效性尚未确认。

③须在屈光度稳定的情形下使用。

④本品仅用于暂时性矫正屈光不正，应充分考虑配戴者风险受益比。

⑤配戴者必须经眼科医生检查后，再由经过正规培训的眼科专业人员进行验配，并遵循眼科专业人员的指导及产品使用说明，以正确使用塑形镜及其护理产品。

⑥即使正确使用本品，也可能发生角膜内皮细胞减少、巨乳头性结膜炎等眼部疾病，可能发生不规则散光。因此要定期进行检查。

⑦由于配戴本品可使角膜溃疡、角膜炎、角膜浸润、角膜上皮糜烂、角膜水肿、虹膜炎、角膜新生血管等发生概率增高，因此，当感到眼分泌物增加、眼充血、泪液过多、视物不清、虹视、畏光、异物感等任一异常现象时，或发现镜片破损时，应立刻中止配戴，并尽快到医院接受眼科医师的检查。延误治疗可能会发生永久性视力损害。

⑧严格按相关说明书程序操作，方法错误将可能导致角膜溃疡等严重并发症甚至失明。

“警示”中提到，延误治疗可能会发生永久性视力损害，2020年11月24日国家药监局发布关于加强OK镜管理有关事项的紧急通知，其中提到多个反映在使用OK镜产品时发生问题、给配戴者造成伤害的情况，患者配戴产品后发生视觉模糊、角膜发炎等症状，严重者发生阿米巴原虫、绿脓杆菌等感染，甚至导致角膜穿孔、眼球受损。为预防不良事件的发生，针对已发生的问题，紧急通知并就OK镜的经营、使用问题强调：角膜塑形镜（简称OK镜）是通过改变角膜的形态来矫治屈光不正的一种矫正器具。目前，在防治近视、特别是控制青少年近视发展方面尚无有效方法的情况下，角膜塑形术是一种可行的、能获得清晰裸眼视力的非手术矫正方法。随后，北京市监督所又下发《关于进一步规范北京市儿童青少年近视矫正工作切实加强监督检查工作的通知》，其中提到二级以下医疗机构不得开展角膜塑形镜验配服务，如有开展，将予以叫停。

为什么不到一年时间，国家权威部门连发“三箭”（2020年7月、2020年11月、2021年4月）？因为安全数第一。根据近20多年来的临床实践，可证明角膜塑形镜确实有一定的控制近视度数增长的效果，但其验配和护理必须符合严格的流程和规范。

2.2 低浓度阿托品

阿托品防控近视已经研究了一百多年了，目前的结论是浓度高效果好、副作用大；浓度低效果差、副作用小，而最佳浓度是多少，至今尚无结论。

总之，目前多数专家的意见是低浓度阿托品（0.01%）预防作用很好、控制作用欠佳，长期使用的安全性和机制需要进一步研究，国内临床使用需国家药监部门批准。

2.3 离焦类镜片

目前多数专家的意见是预防作用很好，控制作用欠佳。防近三大“法宝”是“法”不是“宝”。离焦眼镜随着“离焦学说”的提出，各大镜片厂家生产出了各式各样的离焦类镜片，近视控制基本上是采用都周边近视离焦技术，没有本质上的差别，只有产品细节上的改良和完善。从目前临床试验结果看，各式各样的离焦类镜片有所差异都有一定的近视防控效果。

3 落地最实际

近视防控是一个极为漫长的过程。习近平主席说：“中医药是打开中华文明宝库的钥匙。”2021年6月6日，以“心明眼亮，光明未来”为主题的“第二届中西医综合防控儿童青少年近视百望山论坛暨‘6.6爱眼日’主题活动”在北京举行。中国科协副主席、中国中医科学院院长黄璐琦在视频致辞时指出：长期以来，近视防控难的问题一直比较突出，近视低龄化、进展快、程度重等问题日益严重。中医药具有原创优势，在近视防控及高度近视并发症治疗等方面有多种手段，且一直发挥着不可替代的作用，未来中医药在近视防控中将大有可为。

中国中医科学院眼科医院副院长、中医学博士亢泽锋在其文章《儿童青少年近视中西医防控现状及思考》中，分析当前近视防控的现状，发现以下几方面的问题：1.中医药及中医特色技术对近视的防控尚未发挥作用；2.中西医综合防控未落地，过度依靠西医资源，无法满足现状；3.视保人群基数庞大，需加强引导和规范化管理；4.学校照明远低于优秀水平，光源更需进一步优化。亢泽锋还在《中西医综合防控儿童青少年近视全周期技术体系的构建（一、二）》中提出：中医药限于时代的局限性，对近视不同阶段认识并不全面，其理论体系有待进一步挖掘和完善。虽然国人对科研的不断重视使近年中医药临床基础研究出现“井喷式”发展，但中医药的高质量证据还是相对欠缺、循证研究仍有不足，是推进中医药走向国际的一个阻碍。除此之外，中医药虽有特色，但顺应现代科技节奏的防控产品比较缺乏，这也是中医药发展面临的一个问题。

中国青少年面对着升学要分数、就业要文凭的社会现实，在这样的情况下，“预防为主”常常变成“预防为辅”。西医的方法是使用低浓度阿托品滴眼液降低近距离工作引起的短暂性近视（NITM）；而中医坚守的是历经千百年考验的“治未病”理念，相对而言，这是对近视“预防为辅”和“预防不力”的最有力、最现实的“补救措施”。

近视防控是一项需要全社会参与的系统工程，单一手段无法解决，无论西医还是中医防控方法都独木难支。近视防控怎样才能安全、有效地落地？全国人大代表、山东中医药大学附属眼科医院院长毕宏生教授在2022年全国“两会”的提案中指出：中西医结合一体化探索儿童青少年近视防控新模式，说明越来越多的学者已经意识到，中西医综合防控儿童青少年近视应当进入议程。在尚未形成中西医、“医教产学研”相结合的防控体系的当下，有着亟待解决的科学与技术问题：不仅要在“治未病”思想指导下取中西医之所长、展中西医各自之优势、涵近视防控之全程实现综合防控，还要将现代科学技术与中西医防控方法、手段相融合，生产出具有中医药特色的系列防控产品。

中西医结合是中国近视防控的路径之一。希望中国的近视防治工作能够调整防控思路，走中西医结合的路，走中国自己的路，为开创中国近视防控工作新局面而奋斗。