袋鼠式护理减轻早产儿足跟穿刺疼痛的研究

游 艳 钟水平 邱丽容 吴小娇

福建省立医院南院NICU，福建省福州市 350009

作为常规医疗护理的一部分，住进新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care，NICU)的婴儿要经历许多侵入性和痛苦的护理操作。在14个加拿大NICU进行的疼痛多中心研究表明，婴儿平均每周接受5.8次组织损伤疼痛操作，范围从0～89次。在这项研究的582名婴儿中，在7d的时间里记录了3 508例组织损伤和14 085例非组织损伤的操作，只有50%的婴儿接受了某种形式的药理学或非药理学止痛干预[1]。如果不治疗，早产儿的早期疼痛暴露与直接和长期的不良后果有关，如行为反应迟钝，生理疼痛反应增加，以及下丘脑—垂体—肾上腺轴发育的改变[2]。考虑到早产儿神经系统的可塑性，研究表明暴露在未经治疗的疼痛中会导致大脑发育的变化也就不足为奇了。Brummelte等[3]的一项研究表明，在控制其他重要因素(如出生时的孕龄和疾病严重程度)时，与疼痛暴露相关的白色和灰色脑组织的生长都会减少。另外一项使用磁共振成像检查早产儿结局的研究发现，新生儿期较大的疼痛暴露可导致66个皮质区中21个明显变薄，主要在额叶和顶叶，并发现7岁时脑白质发育不成熟[4]。这些发现表明，早期暴露在未经治疗的疼痛中可能会导致发育受损。根据世卫组织的数据，每年有1 500万早产儿，中国占7.8%，排在世界第二位[5]。这些早产儿中的大多数都需要NICU的护理，而且可能会经历几次侵入性操作，其中足后跟采血最为常见。从伦理的角度看，对这些新生儿进行适当的疼痛管理是一个至关重要的问题，并能改善他们的短期和长期结果。既往研究中已经尝试了几种药理学和非药理学的方法来减轻新生儿疼痛。蔗糖已被证明是有效的，但在新生儿中频繁重复服用蔗糖可能不安全，特别是对于早产儿，有效的蔗糖剂量也不一致[6]。非肠外镇痛剂对新生儿或有副作用，或效果不是很好。母乳喂养是有效的，但只有报道称用于足月新生儿的疼痛控制。绝大多数早产儿没有在侵入性操作时进行母乳喂养，可能是因为他们还没有发育成熟。所以有人提出，可能是母婴接触，而不是母乳本身，才能有效地减轻疼痛。皮肤对皮肤接触是袋鼠式护理(Kangaroo mother care，KMC)的重要组成部分，可促进母亲和新生儿之间的自主神经稳定和母婴纽带，并可能减轻疼痛。目前关于袋鼠母亲护理(KMC)和减轻早产儿疼痛的研究较少。本研究旨在通过早产儿疼痛评定量表(PIPP)[7]研究KMC对早产儿的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究于2019年1月—2020年12月在我院的NICU进行，得到医院伦理委员会的批准，并获得了参与者母亲的知情同意。选择NICU中体重<2.5kg、血流动力学稳定、无氧依赖的早产儿100例(32～36周)，使用随机数字表法分为对照组和KMC干预组，每组50例。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)采用扩展新巴拉德评分(Extended new ballard score,ENBs)评估胎龄<37周的婴儿。(2)出生后24h～37周内，婴儿一般情况稳定。(3)母亲愿意按照医生的建议同意为婴儿进行KMC和所需的程序。排除标准：(1)重大先天畸形。(2)患病早产儿。(3)48h内接触止痛、镇静药物。

1.3 护理方法及评价指标 对照组新生儿在足跟穿刺前15min进行PIPP测定，术后15min和30min复查PIPP，并参照录制的视频评分。KMC组在开始KMC后15min进行足跟穿刺，PIPP评估与对照组相同。观察和记录孕周，出生体重，出生后1min、5min阿普加评分，心率和血氧饱和度，哭闹时间的变化，而眉毛肿胀、眼睛挤压和鼻唇沟变化则作为PIPP评估的一部分。在KMC干预条件下，早产儿在脚后跟穿刺前、整个过程中共15min处于KMC的状态。在这个姿势下，裹着尿布的早产儿以大约60°的角度竖立着，在母亲的乳房之间提供最大的皮肤接触(以便于拍摄)。一条毯子盖在新生儿的背上，母亲的衣服包裹着婴儿。在整个过程中，母亲们被要求双手紧握在婴儿的背后，不要用脸触婴儿的头部，也不要在拍摄过程中向婴儿发声。在控制条件下，无论是在KMC干预期间还是对照条件下，这些母亲都没有对婴儿喂食。为统一起见，由同一名护士用28号针对所有婴儿进行足跟针刺，由第一作者和第二作者共同进行PIPP评估，出院后30d就新生儿喂养方式进行随访。

2 结果

共有100例早产儿参加了这项研究。其中男49例(49%)，男女之比为0.96∶1。总体健康状况良好。其中50例新生儿为对照组，另外50例为KMC干预组，分别在足跟采血15min、30min后观察KMC对疼痛反应的影响。

2.1 两组早产儿一般情况比较 两组性别，孕周，出生体重，出生后1min、5min阿普加评分，穿刺前心率、血氧饱和度经检验无统计学差异(P>0.05)。见表1。足跟穿刺后15min、30min，两组心率、血氧饱和度比较均有统计学差异(P<0.01)。见表2。

表1 两组早产儿一般情况比较

表2 不同时间点两组早产儿心率、血氧饱和度比较

2.2 两组早产儿平均哭闹时间比较 KMC干预组哭闹时间(58.52±8.28)s短于对照组(69.26±9.03)s，差异具有统计学意义(t=6.20，P<0.01)。

2.3 两组早产儿PIPP评分比较 KMC干预组穿刺后15min和30min的PIPP评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组PIPP评分比较

2.4 两组出院后30d喂养方式比较 χ2检验结果显示两组在喂养方式上，有统计学差异(P<0.01)。χ2分割结果提示两组在纯母乳喂养与混合喂养有统计学差异(P<0.05，Bofferoni法校正)，KMC干预后就纯母乳喂养与人工喂养，混合喂养与人工喂养方式上均无统计学差异(P>0.05，Bofferoni法校正)。见表4。

表4 两组出院后30d喂养方式比较[n(%)]

3 讨论

组织损伤的信号包括行为和生理反应，这些反应是疼痛的有效指标。所有的皮肤和黏膜表面感受器在宫腔内的第20周出现，脊髓背角的各种细胞在怀孕13～14周之前开始发育，在30周前完成。因此，人类新生儿确实拥有感知疼痛刺激所需的解剖学和功能成分。虽然疼痛可以作为受伤的信号，但疼痛的影响是有害的。疼痛会引起新生儿的负面生理、代谢和行为反应，包括心率、呼吸频率和血压增加，以及儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质类固醇分泌增加。急性疼痛引起的分解代谢状态可能会对婴儿和幼儿造成更大的损害，是因为其代谢率比成年人高，营养储备比成年人少。疼痛会引发厌食，导致营养摄入不足，伤口愈合延迟，行动不便，睡眠障碍，幼儿和学龄前儿童的戒断易怒和发育退化，并改变疼痛敏感度，体重增加减少，学习能力下降等不良后果。

本研究中用心率、血氧饱和度来推断早产儿是否存在疼痛。疼痛时，支配心脏的交感神经纤维的激活增加会导致心率和血氧饱和度的变化。既往的研究中，Johnston等[8]发现KMC组和对照组之间心率、血氧饱和度变异性无显著性差异，笔者观察到穿刺后15min、30min KMC干预组相较对照组可显著降低足跟穿刺后心率，提高血氧饱和度。这是由于本文所选新生儿胎龄较Johnston研究中患儿的胎龄大，而胎儿的神经系统随着胎龄的增长而成熟。因此，神经系统的不成熟可能是Johnston研究中KMC干预早产儿心率和血氧饱和度无变异性的最可能原因。新生儿的皮肤接触和KMC干预给新生儿一种安全感、保护感，导致本文中对照组与KMC干预组之间心率和血氧饱和度变异观察到差异。

本文结果显示，KMC干预组出院后30d纯母乳喂养率高于对照组(P<0.05)，说明KMC能促进早期母乳喂养。Liao等[9]研究显示新生儿在与母亲皮肤接触后，一方面，通过吸吮、鼻尖触碰母亲乳房促进催乳素分泌，继而促进乳汁分泌；另一方面，KMC可促进亲子关系，增强产妇“做母亲的感觉”，有利于早期母乳喂养的实施。PIPP是衡量早产儿疼痛的行为指标，得分越高，早产儿的疼痛越严重。在本文KMC干预组中，脚后跟穿刺后15min和30min的PIPP评分明显低于对照组(P<0.05)。这些发现与加拿大早期的研究结果相似。各种药物和非药物方法被用来减轻早产儿的疼痛。非药物干预包括吸吮、单独使用蔗糖和其他甜味物质，以及与非营养性吸食联合使用。虽然已经有很多人考虑用非药物干预来控制早产儿的疼痛，但一些关于减轻新生儿疼痛的新研究仍然是基于“袋鼠母亲护理”。袋鼠护理可能是减弱疼痛反应的一种有效方法，当用于单独研究时，已经被发现其可以降低对压力反应的严重程度。母体的心跳是一种可以被婴儿感觉到的声音，其可以防止足月新生儿在痛苦的刺激后血清和唾液皮质醇水平显著增加。母亲胸部呼吸运动是对早产儿前庭的温和刺激，在疼痛刺激时也能产生一种安慰的效果。袋鼠护理被证明可以增加袋鼠护理期间和之后1h左右的安静睡眠状态，这暗示了袋鼠护理和疼痛反应之间的关系。既往研究证明皮肤接触传入激活大脑边缘区域，产生“愉悦”感觉。愉悦的感觉可能会与疼痛信息竞争，从而减少疼痛反应，而短短15min的袋鼠护理就已经被证明可以减少足跟穿刺的应激反应。因此，袋鼠护理可能是一种简单而廉价的干预措施，可以在不考虑早产儿生理或行为损害的情况下实施，以减轻操作期间的疼痛。

综上所述，早产儿的痛觉是存在的，每一位参与照顾这些婴儿的护理人员都应该尽其所能地减少早产儿在被执行穿刺护理过程中的痛苦。袋鼠式护理是一种具有生理学、非药理学和简便性的治疗程序疼痛的干预方法，可用于早产儿的生理或行为学稳定。