综合疗法与单纯手术对儿童隐匿性阴茎临床疗效分析*

曾 辉 薛彦生 黄诗淇 魏 琼

广东省惠州市第二妇幼保健院小儿外科 516000

儿童隐匿性阴茎是一种阴茎海绵体发育基本正常但隐匿于腹部皮下的先天性生殖系统疾病[1]。表现为阴茎短小，包皮似喙状，不附着在阴茎体上。国内外有报道的隐匿性阴茎手术方式层出不穷，常见的如Devine、Shiraki、Brisson、带蒂岛状包皮瓣转移手术等以及各种改良术式[2-3]。但术后仍然存在包皮顽固性水肿、隐匿性阴茎复发、阴茎周围瘢痕严重等问题。以往的研究常注重不同手术方式之间的比较，对其他治疗方法关注较少。本研究就采用手术、药物和理疗的综合疗法与单纯手术治疗儿童隐匿性阴茎的疗效进行对比，探讨综合疗法的临床可操作性、有效性及安全性，为儿童隐匿性阴茎的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理研究委员会批准，选择2020年3月—2021年3月我院收治的126例隐匿性阴茎患儿作为研究对象，年龄3～12岁，平均年龄(9.5±3.2)岁。纳入标准：年龄3～12岁；符合儿童隐匿性阴茎诊断标准；家属能够配合完成全部治疗项目；能配合术后随访6个月。排除标准：不能配合完成全部治疗项目；随访不配合；合并其他疾病需要同时治疗的患儿。采用随机数表序列将其随机分为研究组65例和对照组61例。入组患儿均取得父母书面同意。

1.2 治疗方法 所有研究对象的阴茎长度和直径测量均由同一位护士完成，改良Devine术均由同一位手术医生完成。

1.2.1 研究组：(1)行改良Devine术：气管插管全麻后，患儿取平卧位，垫高臀部。包皮背侧纵行切开狭窄环后，将包皮外翻，钝性分离包皮内板与阴茎头之间的粘连，完全显露阴茎头后，用5-0线在其背侧正中缝合一针留做牵引。距离冠状沟0.5cm环形切开包皮内板，在Buck筋膜表面分离，将阴茎皮肤完全脱套至阴茎根部，同时切除Buck筋膜表面条索样纤维组织，使阴茎海绵体完全松解。阴茎背侧血管及神经在分离中避免损伤，无需切除耻骨上脂肪垫。阴茎头无牵引下，于阴茎根部2点和10点处，以1号丝线缝合Buck筋膜和真皮层。修剪阴茎体表面多余皮肤，以5-0可吸收线缝合切口，弹力绑带加压包扎。术中若发现阴茎系带短小，行系带横切纵缝延长系带；对于阴茎系带肥大，切除部分肥大系带，行系带成形术。重度隐匿性阴茎伴有皮肤不足时，采用阴茎腹侧皮肤转移皮瓣延长包皮。术后阴茎外观见图1。(2)药物和理疗：手术后3个月给予注射用绒促性素(HCG，中国丽珠集团丽宝生物化学制药公司生产，生产批号：150710)治疗，取1 000单位HCG肌肉注射，隔天1次，共注射5次，同时应用阴茎短小康复仪(XYK-Ⅰ型，哈尔滨斌和科技有限公司生产)行康复治疗，1次/d，20min/次，共治疗20d。治疗后阴茎外观见图2。

图1 改良Devine术后阴茎外观

图2 综合治疗后阴茎外观

1.2.2 对照组：仅行改良Devine术，手术方式与研究组完全一致，术后未行药物治疗和阴茎理疗。

1.3 观察指标 对所有患儿术后采用门诊复诊的方式随访至术后6个月，分析两组术前及术后1周、6个月阴茎长度和直径的差异。测量方法：患儿在24℃的房间内，平卧在检查床上，在全身放松的状态下，由经过培训的专科护士用游标卡尺测量患儿阴茎长度和直径。测量时护士站在患儿右侧，左手食指和拇指分别在阴茎的左右两侧向下挤压，直至触及耻骨结节，使阴茎体充分暴露，右手持游标卡尺测量从阴茎根部至阴茎顶端(不包括包皮)的长度为阴茎长度；测量直径时，张开游标卡尺的量臂，测量冠状沟下方阴茎体，选取不同方向测量2～3次，记录最大值。

2 结果

126例患儿均于术后4～5d拆除阴茎体外纱布，切口均一期愈合，无尿道损伤、切口裂开、皮瓣坏死等并发症。术后1个月，阴茎皮肤水肿均基本消退，未发现顽固性水肿。术前及术后1周两组阴茎长度和直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，研究组阴茎长度、阴茎直径均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患儿术前及术后1周、6个月阴茎长度和直径对比

3 讨论

儿童隐匿性阴茎是指阴茎隐藏在耻骨上皮下的一种先天性发育畸形，陈于明[4]认为其主要发病原因为阴茎体表面的肉膜附着异位，Camper’s筋膜下移、肉膜增厚以及肉膜外脂肪异常堆积都可以加重患儿隐匿程度。隐匿性阴茎患儿通常无特殊不适，少数会出现包皮炎、尿路感染等症状。虽然患儿的阴茎海绵体外观基本正常，但长期包埋于皮下后，海绵体平滑肌的肌膜完整性会被破坏，平滑肌之间充斥着大量增生的纤维结缔组织，细胞内的细胞器亦会发生退行性变，这已被动物实验所证实[5]。此外，随着的年龄增长，该病还会对患儿心理发育产生负面影响。患儿可能会害怕阴茎短小被其他儿童嘲笑，父母也可能因为担心孩子性功能和生育问题而产生焦虑[6]。这也是近年来就诊的隐匿性阴茎患儿明显增多的主要原因。

对于隐匿性阴茎，临床上主要以手术来纠正阴茎的隐匿形态，文献已报道的各种手术治疗方案繁多，除了常见的Devine、Shiraki、Brisson等，还有涌现出了各种改良术式和其他手术方式，但仍没有一种术式被国内外学者广泛接受[3]。手术治疗隐匿性阴茎的目的主要在于：恢复阴茎体的正常状态，修复阴茎阴囊角，防止阴茎体回缩，阴茎体表面被包皮充分覆盖。因此在手术中需要充分解除包皮狭窄环，松解阴茎体，切除阴茎体周围发育不良的纤维束，将阴茎根部的Buck筋膜与真皮层固定，以防止阴茎体回缩。为了追求手术治疗效果，各类改良术式层出不穷，其中有些手术对患儿创伤较大。国内文献报道治疗隐匿性阴茎的术后各类并发症的发生率为13.6%[7]。其中包括近期并发症如包皮血肿、皮瓣坏死、痛性勃起及尿漏等；远期并发症如包皮内板赘生、包皮系带过长、顽固性包皮水肿、皮肤瘢痕挛缩及复发等。在本研究中，笔者选择改良Devine术来解除导致患儿阴茎隐匿的病理性因素。改良Devine术的优势在于：(1)环形的手术切口，术后瘢痕较少，恢复后阴茎外观与包皮环切术一致；(2)术中创伤小，不易损伤阴茎背侧血管及神经；(3)皮瓣血供好，皮瓣感染或坏死的风险低；(4)与其他更复杂的手术相比，术后阴茎延长的长度没有显著差异[8]。此外，笔者认为切除耻骨前脂肪层创伤较大、治疗意义不明显，该术式需要额外做耻骨上切口或转移皮瓣，易留下明显瘢痕，而且切除的脂肪层数年内会再次出现[9]。笔者在研究中也发现改良Devine术存在一些缺点，如切除了部分包皮，对重度隐匿性阴茎可能需要做皮瓣转移；患儿突然坐下时，Buck筋膜与阴茎根部皮肤的缝合线有时会脱落，造成术后复发。

由于阴茎长期隐匿于皮下会引起海绵体内的细胞功能发生退变[5]，即使行手术治疗，短期内阴茎长度和直径增加仍不明显，往往要等到青春期时阴茎的外观才会有较大改善[3]。为了促进阴茎海绵体尽早发育，提升治疗效果，减少术后复发，增加家属满意度，在不增加额外损伤的前提下，本研究将HCG药物和阴茎理疗加入于隐匿性阴茎综合治疗计划中，取得了良好的效果。

HCG是一种促性腺激素，作用于睾丸间质细胞HCG受体，刺激其发育并分泌睾酮，同时促进发育不良的阴茎体生长。有文献报道HCG小剂量短期使用即可使阴茎体及皮下软组织加速发育，有效促进多数小阴茎患儿的阴茎生长[10]。激素治疗有可能会出现会阴部色素沉着、毛发出现等性早熟表现，但这些副反应常较轻微，在停药6个月后可自行消退[11]。阴茎短小治疗仪是利用负压对阴茎进行局部理疗，常用于阴茎短小的治疗，特别是合并单纯肥胖的儿童。有学者认为局部负压可以刺激阴茎海绵体的神经、肌肉，使体内神经递质一氧化氮释放增多；同时，负压还可使海绵体内血流增加，有助于一氧化氮合酶的激活、阴茎海绵体的舒张[12]。由于HCG和阴茎理疗不能够有效解除隐匿性阴茎的发病原因，一般不用于隐匿性阴茎的治疗，临床常用于小阴茎的治疗。但当隐匿性阴茎患儿通过手术解除导致阴茎隐匿的发病因素后，药物和理疗可以促进阴茎体的舒张和生长，使阴茎体的长度和直径接近甚至达到同龄儿童正常发育水平[13]。

本研究结果显示，与对照组相比，研究组患儿接受了包括手术、HCG药物和阴茎理疗的综合治疗，术后6个月随访发现，研究组患儿阴茎长度和直径明显优于对照组。本研究结果显示，研究组有1例患儿术后2周时因阴茎根部缝线断裂而复发，经HCG药物和阴茎理疗后，阴茎体逐渐恢复到手术后水平，术后6个月测量阴茎长度和直径达到研究组患儿平均值。虽然激素治疗可能会出现副反应，但本研究中的患儿接受HCG治疗时间较短，未发现性早熟的副作用，也未见骨龄早闭等其他情况。所有接受综合疗法的患儿家属均对治疗效果满意。

对隐匿性阴茎患儿，本研究结果显示采用手术、短期HCG和阴茎理疗的综合疗法短期内效果明显，与单纯手术治疗相比，没有增加额外创伤，治疗过程中患儿无痛苦，无严重并发症，治疗安全有效。综合疗法的远期疗效，特别是对青春期阴茎发育的促进作用仍有待进一步研究。