经弓状线入路的单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术探讨

周上军 张继峰 曾子龙 王淦坤 邓锐斌 占 平

广州中医药大学东莞医院外一科，广东省东莞市 523000

腹股沟疝是外科常见的疾病，治疗方法以手术为主，手术方式得到不断演变，从传统的张力修补到无张力修补术，再到腹腔镜下疝修补术，目前主要以腔镜下TEP和TAPP为主。随着腹腔镜操作技术越来越熟练，对腹股沟区解剖认识的加深，以及患者对治疗效果的要求更高，大家开始探讨单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(Totally extraperitoneal，TEP)，2009年国外报道了该项手术方式[1]，2010年国内吴硕东等人[2]也进行了报道。该手术方式已得到证实：能让患者获益，且是安全、可行的。但是经过十年左右的时间，目前单孔TEP还是处在一个探索的阶段，大家仍然在尝试不同的切口、入路，尽量减少操作难度。

笔者从2018年12月开始进行单孔TEP术，最初是采用脐下切口，在手术过程中，发现器械间“筷子”效应明显。笔者从2020年5月开始将切口下移至脐下4cm处，使弓状线位于切口中央位置，发现手术过程中器械间“筷子”效应明显减少，现对2020年5月—2021年2月在我院行经弓状线入路及经脐下切口单孔TEP手术治疗的腹股沟疝患者进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床资料回顾分析于2020年5月—2021年2月在我院行经弓状线切口及经脐下切口单孔腹腔镜TEP手术腹股沟疝患者各60例的临床资料。其中经弓状线切口组中男56例，女4例；年龄21～79岁，平均年龄(50.65±16.83)岁；斜疝55例，直疝5例；左侧28例，右侧26例，双侧6例；Ⅰ型37例，Ⅱ型20例，Ⅲ型3例；1例为开放阑尾手术后，同时存在右侧腹股沟疝、切口疝。经脐下切口组中男52例，女8例；年龄23～75岁，平均年龄(51.76±15.46)岁；斜疝56例，直疝4例；左侧31例，右侧26例，双侧3例；Ⅰ型41例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例。两组上述一般资料比较，均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 手术方法 两组均采用插管全身麻醉。

1.2.1 经弓状下切口组：患者取头低脚高15°仰卧位，术者与助手均立于患者健侧，双侧疝时两人均站在操作侧的对侧。切口选择：距脐下4cm正中纵向切口，长度为2cm(图1)。手术步骤：切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘，距中线1cm切开前鞘2cm，钝性分离腹直肌，进入腹直肌后间隙，用右手食指在腹直肌和腹直肌后鞘之间，向外侧钝性分离，扩大操作空间。然后向外侧牵拉腹直肌，置入单孔Port(图2)。接CO2气体，压力维持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入30°腹腔镜观察弓状线及其附近解剖 ，发现弓状线位置大部分位于切口正下方(距脐4～5cm)，或者是稍偏下方(图3)。在弓状线与腹横筋膜接合部切开弓状线便进入腹膜前间隙，向尾侧延伸到达Retzius间隙，这是放置补片的正确间隙。

图1 切口设计为脐下4cm(相当于弓状线)

图2 为单孔通道置入

图3 切开弓状线(白色箭头)进入腹膜前间隙

在直视下分离耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，显露耻骨联合、耻骨梳韧带。 显露腹壁下血管，在其外侧分离髂窝后间隙(Bogros间隙)。然后分离三角区，打开精索内筋膜后，先从外侧分离疝囊，再内侧分离，最后是后侧分离。还纳或结扎(阴囊疝或巨大疝囊时)切断疝囊，将精索去腹膜化至6cm。输精管分离至闭锁脐膀胱动脉交界处。创建一个足够大的腹膜前间隙以容纳补片。放入补片，充分展平补片，使其完全覆盖耻骨肌孔，在补片周边喷洒少许医用胶水。在整个分离过程中要保护腹壁下血管、精索血管、输精管。最后直视下将CO2气体缓慢释放，拔除单孔Port、缝合切口。

1.2.2 经脐下切口组：患者取头低脚高15°仰卧位，术者与助手均立于患者健侧，双侧疝时两人均站在操作侧的对侧。切口选择：距脐下缘弧形切口，长度为2cm。手术步骤：切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘，距中线1cm切开前鞘2cm，钝性分离腹直肌，进入腹直肌后间隙，用右手食指在腹直肌和腹直肌后鞘之间，向外侧钝性分离，扩大操作空间。然后向外侧牵拉腹直肌，置入单孔Port。接CO2气体，压力维持在12mmHg。置入30°腹腔镜。沿腹直肌后鞘表面往下分离，在弓状线与腹横筋膜接合部切开弓状线便进入腹膜前间隙，向尾侧延伸到达Retzius间隙。腹膜前间隙的分离与补片的放置与经弓状线入路基本相同。

1.3 观察指标 对比两组手术时间、术中出血量、术后并发症、术后卧床时间、术后1周患者疼痛情况。手术时间为切开皮肤至缝合皮肤的时间。术后疼痛根据VAS评分标准，0分，无痛，无任何疼痛感觉；1～3分，轻度疼痛，不影响工作，生活；4～6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后卧床时间、手术出血量比较 经弓状线切口组手术时间、术后卧床时间均短于经脐下切口组(P<0.05),两组手术出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术后卧床时间、手术出血量比较

2.2 两组患者手术相关并发症比较 两组目前均未出现慢性疼痛、切口感染及补片排斥反应、复发等相关并发症。在术后血清肿上两组无明显差异(χ2=0.26，P=0.85)；其中经弓状线切口组术后有2例患者发生阴囊血清肿，1例保守治疗，1例行穿刺抽液，均治愈；经脐下切口组术后有3例患者发生阴囊血清肿，均保守治疗。但是在腹膜破损、术后1周疼痛方面，经弓状线切口组明显优于经脐下切口组。经弓状线切口组术后1周有2例患者疼痛明显，60例患者的VAS平均分为(1.62±0.73)分；而经脐下切口组术后1周有5例患者疼痛明显，60例患者VAS平均分为(2.62±0.66)分；两组术后VAS评分比较差异有统计学意义(t=7.87，P=0.00)。经弓状线组共有5例腹膜分破，均在分离疝囊时出现；经脐下切口组总共有11例腹膜分破，其中6例在分离分离间隙过程中出现，两组腹膜分破情况对比差异有统计学意义(χ2=2.65，P=0.01)。

3 讨论

腹腔镜腹股沟疝的手术方式，最初是三孔TEP，随着手术技术的不断完善，大家开始尝试经腹腔镜单孔TEP。Filipovic-Cugura[1]于2009年首先报道了该项术式，为其可行性提供了依据，后来国内外也有不少学者[3-8]不断对该术式进行探索和改进。

在切口选择上，主要有脐下弧形切口、脐下正中切口或经脐切口，手术实践中发现采用脐下弧形切口手术操作难度较大。究其原因是：器械要经过腹直肌和腹直肌后鞘之间的一个狭长间隙。而这个间隙的出口就是弓状线，在越过弓状线后，腹膜前间隙平面陡降，手术操作的空间明显增大。经典弓状线位于脐下4～5cm，有学者[9-11]通过对尸体解剖发现：状线存在向下延伸和缺如。还有学者[12]在进行三孔TEP手术中，发现弓状线变异加大了腔镜TEP的难度。

研究认为，影响手术操作的主要原因是腹直肌和腹直肌后鞘之间的一个狭长间隙和弓状线的存在。笔者改良的方法是考虑将切口下移，采用脐下4cm的纵行切口，也就是避开这个狭长的空间，结果是弓状线基本位于切口中央或稍偏下的位置(图3)，在弓状线以下的空间，足够轻松完成手术。

目前通过该入路已完成了60余例单孔腔镜TEP，操作视野良好，取得了不错的手术效果。即使在弓状线变异的病例中，经过该入路手术，也能有良好的操作视野、足够的操作空间。经弓状线切口组的出血量、术后卧床时间均小于经脐下切口组，但无统计学差异。两组在手术创面积液、切口感染、复发等方面无明显差别。

两组在手术时间、术后疼痛、腹膜破损等方面存在明显区别。经弓状线切口组的平均手术时间为(55.04±12.31)min，明显短于经脐下弧形切口组的手术时间，也短于郭自成[13]和张一忠等[14]报道的时间。笔者认为可能与经弓状线切口需要分离的空间减小、可更大程度缓解器械间的“筷子”效应、分离外侧间隙难度减小等有关。经弓状线切口组术后1周疼痛情况明显轻于经脐下切口组，笔者认为与分离的范围减小有关，且切口在直视下分离，避免损伤肌肉等组织。经弓状线入路组共有5例出现腹膜破损，都是在分裂疝囊时出现，而经脐下切口组有11例腹膜分破，其中6例在分离分离腹膜前间隙过程中出现。经脐下切口在分离间隙过程中，需要越过腹直肌与后鞘间狭长的间隙，在分离腹膜前间隙时，视野往往受弓状线影响，器械间的“筷子”效应明显，影响精细操作，所以更容易导致腹膜破损，从而影响手术进程。

目前笔者有如下体会：(1)因为避开了腹直肌和腹直肌后鞘之间的一个狭长间隙和弓状线，器械的“筷子”效应明显降低，各种精细操作更加容易。(2)采取该切口，需要分离的空间小了，对患者的损伤减小，术后疼痛更轻。(3)因为切口离操作部位距离较近，而且器械相互影响小了，在建立内侧、外侧间隙、分离疝囊时，层面分离更准确，可以更好地保护血管、输精管。(4)如出现腹膜破损，处理更方便，可以用结扎夹，也可以缝合，甚至可以将疝囊拉出切口外处理破损的腹膜，大大降低了手术难度。(5)因为避开了弓状线，完全可以在同一切口进行双侧腹股沟疝手术。

综上所述，经弓状线切口的单孔腹腔镜TEP治疗腹股沟疝是安全、有效的，术后疤痕小，一定程度上达到了美容的效果；可以降低单孔腔镜TEP的手术难度，尤其是双侧腹股沟疝。特别适合单孔腔镜TEP的初学者。