手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助在胃癌根治术中的安全性及临床疗效分析

严铁寰

黑龙江省佳木斯市肛肠医院综合外科 154002

据数据表明，胃癌发病率位于恶性肿瘤第5位，病死率排名第3位，5年相对生存率约为20%[1]。早期胃癌多无明显症状，随着疾病进展表现为消瘦、乏力，伴随恶心呕吐、淋巴结转移等症状。手术治疗为其主要治疗方式。余颖誉等[2]曾报道腹腔镜辅助根治术治疗早期胃癌的临床疗效较好。自此临床医生对腹腔镜辅助胃癌手术逐渐重视，该方式因损伤小、不良反应少及恢复快等优点被广泛运用。国内多项研究证实，腹腔镜辅助胃癌根治术与开放手术疗效相当，在并发症与临床结局等方面均更佳[3]。手辅助腹腔镜属于腹腔镜一种，手术时利用辅助手的灵敏性及感知功能，可在腹腔镜提供视野下更好地进行手术[4]。有研究表明此种手术与腹腔镜手术一样均能取得较好临床效果。基于此，本文选取胃癌患者为观察对象，探究手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助在胃癌根治术中的安全性及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2018年8月在本院进行治疗的96例胃癌患者作为观察对象，依据随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组48例。实验组中男25例，女23例；平均年龄(48.56±8.23)岁；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期31例。对照组男26例，女22例；平均年龄(47.98±7.46)岁；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。两组一般资料比较均无显著差异(P>0.05)。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①经病理学检查，符合胃癌诊断标准[5]；②符合胃癌手术指征；③病情稳定，意识清醒；④可以有效配合沟通；⑤术后能够配合随访；⑥患者及家属均知情同意，并签字。(2)排除标准：①合并严重器质性病变；②伴随远处器官转移；③伴有恶性肿瘤；④生存期<3个月；⑤中途转院治疗或退出研究。

1.3 方法 实验组采用手辅助腹腔镜治疗，患者术前禁食8h，禁饮4h，做好术前准备，同时开放2条静脉通路，连接心电监护仪，密切监测患者生命体征。手术时取平卧位，术者位于患者右方，麻醉后，将患者手术区域常规消毒。后沿着腹部正中线切开，将腹壁各层依次暴露后，将蓝蝶底座放入，探查腹腔。将胃结肠韧带游离出来，切除肝胃韧带后暴露右膈肌脚。术中术野显露用术者左手手腕部，10mm trocar置于脐下1cm处，为观察孔，10mm trocar置于右侧锁骨中线平脐处，为操作孔。依据远端胃切除后残胃与十二指肠吻合张力与否行毕Ⅰ式吻合或Roux-en-Y(食管空肠)吻合。对照组采用腹腔镜辅助治疗，患者术前禁食8h，禁饮4h，做好术前准备，同时开放2条静脉通路，连接心电监护仪，密切监测患者生命体征。手术时取平卧位，麻醉后，将患者手术区域常规消毒。术者在患者左方，另右侧为助手。将脐下1cm作为纵行切口，建立气腹[压力：14mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，将腹腔镜与10mm trocar一并放入，腹部左侧放入5mm trocar、10mm trocar及超声刀，腹部右侧放入5mm trocar，至少2个。依次探查脏器表明有无转移迹象，将癌肿原发部位找出，依照《日本胃癌治疗指南》[6]进行淋巴结清扫，确定手术范围。后将远端胃取出，依据远端胃切除后残胃与十二指肠吻合张力与否行毕Ⅰ式吻合或Roux-en-Y(食管空肠)吻合。术后，两组患者均进行化疗，疗程为6～8个月，术后遵医嘱定时复查，采取电话或门诊形式随访，随访时间为3～36个月，2021年9月停止随访，死亡患者以死亡时间为截止随访时间。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标：包括手术用时、术中出血量、切口长度、肿瘤大小、淋巴结清扫数及肠管切除长度。(2)术后恢复情况：包括术后48h引流量、术后排气时间、术后住院时间、半流质饮食时间及手术费用。(3)并发症：包括胸腔积液、吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染及胃肠功能紊乱。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 实验组手术用时显著短于对照组，术中出血量显著多于对照组(P<0.05)；两组切口长度、肿瘤大小、淋巴结清扫数及肠管切除长度比较均无显著差异(P>0.05)，详见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后恢复情况比较 实验组术后48h引流量显著多于对照组(P<0.05)，两组术后排气时间、术后住院时间、半流质饮食时间比较均无显著差异(P>0.05)，详见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.3 两组患者术后并发症比较 实验组并发症发生率为16.67%，与对照组的18.75%比较无显著差异(χ2=0.071，P=0.789>0.05)，详见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

胃癌主要是分泌于胃黏膜上皮细胞的恶性癌肿，为我国常见恶性肿瘤，在全球癌症发病率中较高[7]。随着医疗技术发展，胃癌诊断率相对增高，通过胃镜及病理组织活检，如存在癌细胞，则可确诊为胃癌。临床上应做到早发现、早诊断、早治疗，以提高患者生存率。近年来，微创手术被广泛用于临床，腹腔镜辅助手术治疗胃癌根治术普遍运用，但是此种手术难度系数较高，操作者需要花费较多时间来学习，同时因手术用时较长，易导致操作者疲劳。手辅助腹腔镜与其相比，相对简单，同时将手伸入腹腔，提高了手术疗效[8]。

大量研究证实，与腹腔镜辅助手术相比，手辅助腹腔镜手术时间较短、中转开腹率较低及操作者学习周期较短，从而临床疗效得以提高[9]。本文结果显示，实验组手术用时显著少于对照组，术中出血量显著多于对照组，两组切口长度、肿瘤大小、淋巴结清扫数及肠管切除长度比较均无显著差异，说明手辅助腹腔镜同样可以达到根治目的，并且其用时较腹腔镜辅助短。可能因为腹腔镜手术中需3人配合，因此需要时间磨合，且吻合时没有手的精密及灵敏，因此花费时间较长。而手辅助腹腔镜术中术者能够很好地用手去分离器械不易操作的组织，较好判断肿瘤浸润情况。从患者术后恢复情况来看，实验组术后48h引流量显著多于对照组，两组术后排气时间、术后住院时间、半流质饮食时间比较均无显著差异，说明手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助临床疗效相当，患者术后恢复能力均较好。相关文献表明，在腹腔镜手术中，手的辅助可以更好地完成trocar牵引。刘丹等[10]研究表明，在结直肠癌根治术中，手辅助参与可以完成完全游离至肛提肌平面超低位吻合，手直接接触使得边缘与消化道重建更可靠。本文中手辅助腹腔镜术后48h引流量及术中出血量均多于腹腔镜辅助，原因可能为在腹腔镜下，手占地相对较大，遮挡大部分视野，因此手的牵拉、分离术者无法清晰看到，导致组织创伤较多。本文中，两组并发症发生率比较无显著差异，说明两种术式安全性均较高。手辅助腹腔镜在操作过程中降低了人员配合难度，此种手术只需要术者与扶镜手配合，具有腹腔镜手术及开腹手术的优势，因此值得在临床推广[11]。

综上所述，手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助在胃癌根治术疗效相当，但手辅助腹腔镜手术用时更短，手术安全性较高，学习周期更短，值得在临床推广。本研究局限性：样本量较少，未能进行长期随访，未来将扩大样本量，延长随访时间，提供更准确结果。