腰穿、腰大池持续引流结合万古霉素鞘内注射治疗高血压脑出血术后颅内感染的对比分析

赵子光 王正锋

1 河南省商丘市第三人民医院神经外科 476000； 2 郑州大学第一附属医院神经外科

临床实践显示，对于高血压脑出血患者，外科手术治疗效果往往优于内科规范化治疗，可显著降低患者颅内高压、有效清除血肿等临床优势[1]。但相关研究发现，高血压脑出血患者手术治疗后易引发颅内感染，不仅影响治疗效果，还会危及患者生命安危[2]。临床传统治疗颅内感染的方法以静脉应用抗生素治疗较为常见，但经大量研究发现该方式存在一定局限性，药物无法有效进入血脑屏障[3]。故临床推行持续引流结合鞘内给药，该方式不仅可提高局部抗生素浓度，还能取得较为满意的疗效。然而对于持续引流的途径，临床仍存在一定争议。故本文就腰穿、腰大池持续引流结合万古霉素鞘内注射治疗高血压脑出血术后颅内感染的临床价值进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2021年5月本院因高血压脑出血入院予以手术治疗后出现颅内感染的患者81例，根据患者自主意愿选择治疗方式，分为研究组(n=43)和对照组(n=38)。研究组男27例，女16例，年龄(55.94±7.82)岁；对照组男21例，女17例，年龄(55.88±7.91)岁。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)所有患者均存在颅内感染症状，经脑脊液细菌培养显示为(+)；(2)临床资料完整且真实。排除标准：(1)存在肺部、泌尿系等其他部位感染者；(2)伴严重心、肺、肾功能衰竭或凝血功能障碍；(3)存在腰大池或腰穿禁忌证；(4)对本次研究药物过敏者；(5)存在精神障碍无法沟通者。

1.2 方法 两组术后均予以脱水、营养神经、降压等对症支持治疗。两组患者万古霉素均选取同一厂家(浙江海正药业股份有限公司，国药准字：H20065148)。对照组予以腰穿持续引流+万古霉素鞘内注射：患者取卧位，屈颈抱膝，选择合适的椎间隙作为穿刺点，予以常规消毒铺巾后，注射1%利多卡因以局麻，将穿刺针穿刺进入蛛网膜下腔，可见脑脊液回流后，放置引流管引流脑脊液，当脑脊液引流40ml后，将5ml万古霉素与5ml生理盐水配比，注射于鞘内泵入，椎间穿刺引流及万古霉素给药间隔时间均为12h/次。研究组采用腰大池持续引流+万古霉素鞘内注射：患者体位与上组一致，穿刺点为L3～4椎间隙，常规消毒铺巾，以1%利多卡因做局部麻醉，经皮肤穿刺后进入蛛网膜下腔，当见到脑脊液回流后，留置引流管；头端向下进入腰大池，连接引流管、三通管(分别连接于颅内引流系统、输液延长管)并固定。与上组一致万古霉素药物配比进行注射，值得注意的是，在注射时应将引流管关闭2h，引流速度控制在<250ml/d。两组引流管留置时间控制在1周内。

1.3 观察指标 (1)临床疗效[4]：治疗后患者体温、颅内压恢复症状，无意识障碍，经实验室脑脊液、血液指标检查显示为正常，感染完全控制为治愈；治疗后患者体温、颅内压、意识障碍等基本趋于正常，经实验室脑脊液、血液指标检查显示明显好转为有效；连续治疗3d后患者临床症状及实验室指标显示无明显改变，甚至较前加重为无效；临床疗效为治愈+有效之和。(2)脑脊液指标：采用重庆海威医疗仪有限公司NIP-200型无创颅内压检测仪检测颅内压水平；使用自动五类血液分析仪检测白细胞计数；使用日本奥林巴斯公司AU2700型分析仪及配套试剂检测葡萄糖、蛋白质水平。(3)生化指标：在治疗前后清晨均空腹采取5ml静脉血液，通过3 000r/min快速离心后分离血清，采取化学发光法检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)，试剂由罗氏公司提供；采用酶联免疫吸附法检测超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)，试剂盒购自欣博盛生物科技有限公司；采用免疫荧光法检测降钙素原(PCT)，试剂盒疾荧光剂由深圳市新产业生物医学工程股份有限公司提供；所有操作严格按照说明进行。(4)不良反应及预后情况：不良反应包括：腰部疼痛、癫痫发作、神经根刺激征等。预后以格拉斯哥预后评分(GOS)[5]进行评价，得分越高，患者预后越好。

2 结果

2.1 临床疗效对比 研究组总有效率为95.35%，显著高于对照组的76.32%(χ2=6.227，P=0.013<0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.2 脑脊液指标对比 治疗前两组脑脊液指标对比未见明显差异(P>0.05)；治疗后，两组颅内压、白细胞计数、蛋白质水平较前降低，葡萄糖较前升高，且研究组改善优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组脑脊液指标比较

2.3 生化指标对比 治疗前两组中各生化指标对比未见明显差异(P>0.05)；治疗后，研究组NSE、PCT、hs-CRP水平明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组生化指标比较

2.4 不良反应及预后对比 两组治疗期间均未发生癫痫、神经根刺激等症状，但在腰部疼痛发生率及治疗后GOS评分方面，研究组明显优于对照组(P<0.05)；见表4。

表4 2组不良反应及预后比较

3 讨论

大量国内外研究报道，开颅行血肿清除术术后颅内感染发生率约为25%，致死率约13%[6]。因此，加强开颅手术患者感染控制，是目前临床热点。

鞘内注射抗菌药物是临床治疗术后颅内感染的常用方式，临床以万古霉素应用较多，具有显著抗菌效果。但研究发现，单独予以万古霉素鞘内给药治疗周期长，且耐药率可能性高[7]。为提升颅内感染治疗效果，临床推行以持续引流结合鞘内注射治疗，其无须经血脑屏障而直接进入蛛网膜下腔，使病灶区药物浓度达峰值，显著提高脑脊液中及病灶区有效抗菌药物浓度，以提高抗菌效果。腰穿及腰大池持续引流均为临床常用引流手段，但关于何种持续引流为最优，临床仍存在争议。本文予以不同方式进行治疗发现，研究组患者临床疗效高达95.35%，且GOS预后评分高。考虑与腰大池持续引流可促进对脑室内及蛛网膜下腔有害物质的清除，刺激脑脊液分泌，降低感染所致蛛网膜粘连发生的可能性；且可控性强，能避免过度引流有关；利于及时判断患者病情进展，以调整最优治疗方案，缓解预后。

此外，采用腰大池引流可让细菌、炎症代谢产物有效排出，有利于脑脊液循环改善。本文结果显示，治疗后研究组脑脊液指标及生化指标明显优于对照组。腰大池持续引流通过物理方式将细菌含量脑脊液引流，以减少脑脊液中细菌数量，达到降低炎性反应；而协同鞘内给药抗菌治疗，可避免血脑屏障所致药物浓度降低，提升局部药物浓度作用，发挥高效抗菌，有效控制颅内感染。另对比两组不良反应发现，均未出现癫痫、神经根刺激等症状，但在腰部疼痛发生率上对照组发生率较高。与既往研究相似，但鞘内注射易引发神经根刺激症状，药物浓度应予以稀释将其控制，避免相关不良反应发生。

综上所述，对高血压脑出血术后颅内感染患者予以腰大池持续引流结合万古霉素鞘内注射治疗临床疗效佳，可有效降低颅内压水平，改善脑脊液环境，促进脑组织恢复，且不良反应发生率低，预后佳。