欠发达地区农村居民健康行为改变的影响因素——基于计划行为理论的模型建构*

龚芳敏，龚逐流

(吉首大学 文学与新闻传播学院，湖南 吉首 416000)

欠发达地区农村居民的健康问题与乡村振兴、健康中国、“两个一百年”奋斗目标的实现紧密相关.目前，精准扶贫虽然已取得决定性成就，但相对贫困的欠发达地区还会长期存在.因此，党中央在现行标准全面脱贫后明确提出脱贫攻坚与乡村振兴有机衔接战略.2018年，党中央国务院关于实施乡村振兴战略意见指出要推进健康乡村建设.健康乡村是乡村振兴的保障，健康家庭和健康个体是欠发达地区不重新返贫的基本前提.个体采取的健康行为和生活方式是影响健康的最重要因素.十九大报告明确提出，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病.《健康中国2030规划纲要》明确要求：“强化个体健康责任，引导形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式，有效控制影响健康的生活行为因素.”上述国家层面的政策文件都在强调要达成全民健康的目标必须强化个体对自身健康行为的管理.

对于欠发达地区农村居民的帮扶，国家卫生健康委提出，健康扶贫不仅仅是单纯的给钱给物，更应该是个体健康行为管理的自我履责[1].欠发达地区的农村自然条件和经济文化水平都弱于全国农村平均水平，以前是国家精准扶贫的主战场，现在是乡村振兴的前沿阵地.欠发达地区农村居民的健康行为管理意识比较淡薄，大部分都喜欢高油高盐、喜食腌制品、吸烟酗酒、暴饮暴食等，缺乏预防保健意识，这些不良的生活和饮食习惯，直接导致慢性病发病率逐年升高[2].欠发达地区居前2位疾病，主要是由个人饮食习惯、健康知识不足等个体因素导致的慢性病和变性疾病[3].健康的生活方式是预防慢性疾病的最主要因素，也是今后扶贫工作的重点领域[4].因此，在欠发达地区农村开展健康传播，强化农村居民自我健康管理，促进不良健康行为改变具有重要意义.

健康行为指个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的行为，包括改变健康危险行为(如吸烟、酗酒、不良饮食及无保护性行为等)、采取积极健康行为(如有规律的体育锻炼、定期体检等)及遵医行为等[5].Kaljee L认为进行有效的行为预防与干预必须在相应的理论基础之上开展[6].国外对健康行为的研究比较深入，使用的理论模型主要有健康信念理论、保护动机理论、计划行为理论以及跨理论模型等[7].但是这些理论模型普遍忽略了个体媒介使用在健康行为改变上的作用.居民的健康状况与其生活方式关系密切，其实也与各种媒体的健康知识传播密切相关[8].当今社会已进入媒介化时代，农民的媒介意识在不断增强，媒介在农村空间建构、关系维系和互动促进中，俨然已成不可分割的必然要素[9].媒介在健康扶贫中扮演着越来越重要的角色，对提升个体健康行为，进行健康干预的潜力十分巨大[10].媒介在向人们传播健康信息的同时，还通过健康议题的设置、人物的示范、健康教育、广告等形式传递健康知识等，促进受众对健康问题的认知、态度及行为改变.

目前国内对个体健康行为的影响因素研究较少，有限的研究主要集中在流行病学分析和健康教育领域.国外的健康行为研究缺乏对中国本土情境的考量，直接照搬可能水土不服.因此，本研究修正相关变量，同时辅以深度访谈等方法进行补充，对某些问题形成本土化解释，以一种更全面的视角探讨欠发达地区农村居民健康行为改变的内在驱动机理，揭示农民健康行为、媒介使用之间的内在关联.本研究以计划行为理论模型为研究框架，把媒介使用、健康知识因素纳入到计划行为理论模型(TPB)进行欠发地区农村居民健康行为影响因素理论模型的修正，构建农村居民媒介使用对其健康行为影响路径的整合模型，在理论上深化拓展健康行为改变理论在欠发达地区农村的适应性，发掘新的变量间关系，为中国健康传播学的建设发展提供一种新的理论视角和解释框架.

1 理论基础与研究假设

1.1 计划行为理论

计划行为理论(Theory of Planned Behavior，TPB)是Ajzen在理性行动理论的基础之上提出并应用于阐述公众在社会行动中是如何进行行为改变的理论模型.该理论认为，知觉行为可以预测行为发生的可能性，行为态度、主观规范及知觉行为控制决定行为意向[11]，如图1所示.

图1 计划行为理论Fig. 1 Theory of Planned Behavior

因该理论对于探索行为意愿机制具有良好的解释力、一致性和权威性故广泛被应用于健康行为研究[12]，如饮食、吸烟、饮酒、锻炼、艾滋病预防等健康行为[13].行为态度、主观规范、知觉行为控制三个变量影响着行为意向，进而影响实际行为的发生与改变[14].行为态度指个体对开展特定行为抱持的积极或消极评价.林素贞认为态度对行为意图产生直接影响，行为态度愈正面，对自己作出该行为的机率评估愈高[15].主观规范是“感知到的执行或不执行某种行为所受到来自重要他人的社会压力”[16]，它在一系列健康行为的研究中被认为是一个重要的、相对较强的预测因素[17-19].

知觉行为控制指个体对于自身能在多大程度上掌控该行为的知觉判断，Ajzen认为 “知觉行为控制”与Bandura提出的“自我效能”在影响意图与行为中的角色十分相似，二者的测量方法也近似[20]，他认为知觉行为控制可以用自我效能来替代[21].我国也有学者认为“自我效能”的添加可以显著增强计划行为理论的解释和预测力量[22].因此，本研究用自我效能代替知觉行为控制.

人们一直在努力整合不同的行为改变理论，以开发有效的健康行为活动设计[23-24].行为改变是一个复杂多变的过程，现有的理论大多都是对行为进行单独纵向分析或者横向分析，不能具体分析行为改变的所有阶段的所有因素，探讨多种理论结合的可能性并整合各理论的核心成分建构出更具综合性的理论体系成为未来健康行为改变理论发展的新趋势[25].当前，应基于各理论的优缺点和具体问题的适用性来选择合适的理论,以解释、预测或改变具体行为,从而在感兴趣人群中建构理论的经验性支持[26].

因此，除了计划行为理论中的自我效能(知觉行为控制)、行为态度、主观规范3个变量外，笔者试图增加媒介使用和健康知识2个变量，提供较完备的模型来解释农村居民健康行为干预或者改变的内在机理.为便于研究与传播，笔者简化了计划行为理论从“行为态度”“知觉行为控制”“行为意向”，再到 “实际行为”的复杂过程，直接采用“实际行为”即健康行为作为结果变量.最终的模型如图2所示.

图2 农村居民媒介使用对其健康行为影响理论模型Fig. 2 Theoretical Model of The Influence of Media Use of Rural Residents on Their Health Behaviors

1.2 媒介使用、健康行为与计划行为理论

个体对于媒介的接触决定了他们的信息感知和行为改变[27-28].具体到健康行为改变，媒体对于传播健康信息、改变公众的健康行为等方面也起着重要作用[29]；Portnoy等认为网络信息能够积极促进人们饮食习惯、抽烟、药物使用、更安全的性行为等健康行为的改变[30].Zhang等通过研究发现，媒介使用还可以改变人们的运动方式和频率[31].Yi Mou等调查了中国公众对微博的使用，以及对一系列食品安全危机的认知、情感和行为反应，研究发现，微博的使用有助于对食品安全问题的认知和行为反应[32].还有学者发现媒介使用会影响和改变个体饮食行为[33-34].大众媒介在信息传递的同时也塑造了公众行为[35].

媒介使用和计划行为理论的关系方面，Barbara等指出，计划行为理论模型提供了媒体通过态度和观念的转变导致行为变化的路径[36].Fishbein建构的包含计划行为理论在内的综合模型，将媒体暴露作为变量之一[37]，该模型在传统的大众媒体宣传活动中效果很好，但在解释互动的社会媒体宣传活动效果时有一些固有的局限性.Kang Namkoong等在Fishbein的基础上整合了沟通中介模型(O1-S-R1-O2-R2)建构了互动社交媒体活动模型，将计划行为理论中的相关要素作为中介变量，研究了互动式社交媒体活动对吸烟相关认知和行为意向的有效性[38].Yang和Wu将社交媒体接触作为变量纳入计划行为理论之中，借此解释了外源性媒体曝光如何影响人们的认知和行为的机制[39].聂静虹、金恒江在对患者就医影响因素的考察中就将“媒介知觉行为控制”引入计划行为理论模型，为媒介发展成为计划行为理论模型中新的单独影响因素提供了支持[40].基于此，笔者提出以下研究问题：

Q1：农村居民媒介使用是否对其健康行为存在影响？

Q2：农村居民媒介使用对其健康行为影响上，计划行为理论中的自我效能、行为态度、主观规范是否存在中介效应？

1.3 媒介使用、健康知识与健康行为

研究表明媒介使用能影响人们的健康知识，但是健康知识是否能影响健康行为存在一定的争议性.知识是知信行理论中核心要素，知信行理论是一类描述知识、态度和行为之间互动机制的心理认知模型.有研究者把知信行模型广泛应用于不同文化背景下健康行为的促进研究，认为知信行理论表现出了较好的解释力[41].在单独或整合地运用知信行理论来研究健康扶贫的概念模型中，健康知识常作为一个重要因素.健康知识与健康行为之间存在正相关，健康知识掌握得越好，健康行为就愈好[42-45].许多学者提出媒介使用可以通过影响贫困人群的健康知识促进其健康行为，如“12320全国卫生热线”服务帮助中西部贫困地区农村居民了解卫生健康知识，建立健康生活方式[46]；通过新闻报道、事迹报告会、公益广告等形式广泛宣传健康扶贫工程及居民健康素养基本知识和技能，提升农村贫困人口健康意识，使其形成良好卫生习惯和健康生活方式[47-48]；通过宣传栏、海报等喜闻乐见的方式，加强对贫困人口的健康教育，提升贫困人口对健康知识的知晓率，改变其不良的生活习惯，形成健康的生活方式[49]；新疆从2016年开始，各地州、市、县、乡的健康教育宣传力度不断加深，利用宣传栏、宣传展板、广播、电子显示屏、自媒体、网络等载体开展了普及健康知识，宣传健康行为等健康文化建设活动[50].但也有研究者提出，知信行理论如果只是采取单纯的知识宣教，无法将“信”落实到干预工作中，会影响行为干预的效果[51].据此，笔者提出以下研究问题：

Q3:农村居民媒介使用是否对其健康知识产生影响？

Q4:在农村居民媒介使用对其健康行为影响上，健康知识是否存在着中介效应？

基于上述相关理论和研究问题，笔者提出一些研究假设(表1).

表1 农村居民媒介使用对其健康行为影响的研究假设Table 1 Research Hypotheses on The Impact of Media Use on Health Behaviors of Rural Residents

2 研究设计

2.1 研究对象与数据收集

本研究采用问卷调查法与深度访谈法相结合的研究方法，以问卷调查为主，以深度访谈作为补充，以湘西土家族苗族自治州(湘西州)为抽样框.湘西州是精准扶贫、乡村振兴的重要区域，区域内的十八洞村是习近平总书记精准扶贫思想的首倡地.湘西州是典型的的欠发达地区，有1 110多个相对贫困行政村.在这1 100多个行政村中，随机抽样10个村，每个村的户主名单上每隔 5户进行抽样，共抽取样本 304户，并在户内采取简单随机抽样抽取304人.2020年12月进行预调查，选取周边方便抽样的农民进行试发问卷调查，共发放50份，剔除无效问卷，共收回有效问卷42份.通过初步的信度和效度分析，预调查结果较为理想，对某些效果不理想的问题重新修改后，在2021年1月—2021年3月正式发放.选择这个时间段是因为春节期间外出务工人员等陆续回乡，保证了调查对象的丰富性和均衡性.

2.2 变量测量

参考以往研究者提出的相关媒介使用、健康行为、自我效能维度及其测量标准，问卷量表主要测量问项见表2.

表2 变量测量问项Table 2 Variable Measurement Questionnaire

自变量媒介使用程度的测量，是对农民从被考察媒介获取健康行为或疾病相关信息进行的，包括5个题项.测量采用李克特五级量表作为选项，从“非常不符合”到“非常符合”来加以测量，“1”代表“非常不符合”，表示调查问卷者最不认同该题目所描述的情形；“5”代表“非常符合”.

自我效能的测量，共3个问项，采用李克特五级量表作为选项，从“非常不同意”到“非常同意”来加以测量，“1”代表“非常不同意”，表示调查问卷者最不认同该题目所描述的情形；“5”代表“非常同意”.

关于行为态度的测量，共5个问项，从“非常不同意”到“非常同意”来加以测量，被调查者被要求在五级李克特量表上表明自己对每个陈述的同意度，“1”表示“非常不同意”，“5”表示“非常同意”.

健康知识共6个题目，每题 1 分，共6分.答对 1 题记分，答错记 0 分.

主观规范采用4个问项进行测量，让受访者评价来自身边朋友和他人这些重要他者的态度.取值范围从“非常不同意”到“非常同意”.

健康行为的测量共11个问项，采用李克特五级量表作为选项，从“非常不符合”到“非常符合”来加以测量，“1”代表“非常不符合”，“5”代表“非常符合”.

2.3 数据质量分析

本研究采用 Cronbach α信度系数法来检验问卷设计的稳定性系数.一般Cronbach α系数值应该介于0～1之间：Cronbach α≤0.5时，表示信度过低，问卷不理想;Cronbach α>0.5时，表示该问卷量表的信度比较好.Cronbach α系数越高信度越好.问卷中媒介使用、健康知识、自我效能、行为态度、健康行为等5个变量的Cronbach α系数均大于0.70,整体问卷的信度 Cronbach α系数为0.856，说明问卷量表稳定性高，可以进行下一步的研究.效度分析主要是采用 KMO样本测度以及 Bartlett球形检验来测量，KMO样本测度值越贴近1，说明该量表数据越适合进行因子分析.采用 Bartlett球形检验来测量显著性水平，显著的Bartlett球形检验表明该测量问卷存在显著的内部相关性，适合进行因子分析.本研究的KMO样本测度为0.857，Bartlett球形检验的卡方统计值的显著性检验为 0.000，其显著性小于0.001，符合分析要求，说明问卷的效度良好(表3).

表3 KMO样本测度和Bartlett球形检验Table 3 KMO Sample Measures and Bartlett's Spherical Test

3 数据分析与假设检验

3.1 描述性分析

本次调查中，男性150人占49%，女性154人占51%；青壮年148 人占 48.7%，中年99人占32.6%，老年57人占18.8%.在文化程度方面，不识字的56人占18.4%，小学79人占 25.9%，初中68人占22.4%，高中、中专59人占19.4%，大专40人占13.1%，本科2人占0.06%，研究生及以上没有.从数据可以看出欠发达地区的农村居民文化水平整体不高.

在媒介使用程度方面，手机微信使用程度最高，平均数为3.38(SD=1.13)；其次为快手、抖音，平均数为3.16(SD=1.28)；通过医护人员、亲戚朋友获取信息平均数是2.89(SD=1.06)；参加卫生部门的健康讲座、健康教育培训、健康活动平均数2.42(SD=1.12)；最低是电视、书籍、报纸等传统媒介，平均数为2.01(SD=1.24).将5个题项的得分加总后平均可得到每个媒介使用程度的得分，媒介使用程度的平均值为2.97(SD=1.14)，处于中等水平.

对于媒介选择来说，农村居民偏好直观生动、简单明了的图片及视频相关的媒介，微信既可以发送图片也可转发短视频，受到村民的喜爱，抖音、快手凭借搞笑接地气也成为村民的新宠，特别是中青年一代.手机也是农村留守妇女接触最频繁的媒介.

自我效能效(M=3.15,SD=0.47)处于中等偏上水平.健康知识(M=2.08,SD=0.61)总体来看，调查对象对健康知识的知晓率偏低，其中慢性病防治答对率不高.行为态度(M=3.42,SD=0.81)处于中等偏上水平.主观规范(M=3.29,SD=0.51)总体来看，处于中等偏上的水平.健康行为(M=3.89,SD=0.57)总体来看，欠发达地区农村居民的健康行为处于比较健康的状态，不良健康行为主要集中在抽烟、喝酒及吃腊肉和腊香肠.其中“从不抽烟”“从不过量饮酒酒”题项中选择“非常不符合”的人数最多，分别有209和165人；“吃腊肉和腊香肠”题项中选择“符合”的人数最多，有288人.

3.2 模型验证

为了证实在研究设计中提出的理论模型，采用结构方程模型的分析方法，借助AMOS24.0软件进行欠发达地区农村居民媒介使用对健康行为作用的直接影响和间接影响进行分析.研究的结构方程模型如图3所示.

图3 最终模型拟合结果Fig. 3 Final Model Fit Results

通过AMOS24.0得到结构方程模型结果，经过修正后的模型拟合优度指标见表4.X2/Df的值为1.763(在1～3之间)，在可接受的范围之内；RMSEA=0.043<0.08，且模型的CFI为0.921，TLI为0.914.从表4可以看出，一系列拟合指数都符合标准，从不同的方面说明了本研究所提出的理论模型与实际观察数据拟合得很好，因此欠发达地区农村居民健康行为影响因素的结构方程模型在数据上得到了支持.Cohen指出路径系数值可以解释路径系数与潜变量之间因果关系强弱的关系，绝对值小于 0.1是小效果，绝对值在0.1～0.5之间是中效果，绝对值在0.5以上是大效果[52].

表4 模型拟合度指标Table 4 Model Fit Indicators

研究假设1的检测：媒介使用与健康行为之间的标准化系数是0.32，处于中效果范围，并且均都通过了显著性检验(P<0.01).这说明农村居民与健康或疾病有关的媒介使用正向影响其健康行为，说明H1 成立.

研究假设2的检测：农村居民媒介使用与自我效能之间的标准化系数是0.28，处于中效果范围，并且均都通过了显著性检验(P<0.01).这说明农村居民与健康或疾病有关的媒介使用正向影响其自我效能，说明H2成立.

研究假设3的检测：自我效能与健康行为之间的标准化系数是0.43，处于中效果范围，并且均都通过了显著性检验(P<0.01).这说明自我效能正影响其健康行为，说明H3成立.

研究假设4的检测：农村居民媒介使用与健康知识之间的标准系数是0.18，P值小于0.01，处于中效果范围.这说明媒介使用正影响健康知识，说明H4成立.

研究假设5的检测：健康知识与健康行为之间的标准系数是0.052，P值为0.68.表明健康知识对健康行为影响不显著，H5不成立.

研究假设6的检测：媒介使用与行为态度之间的标准系数是0.25，P值小于0.01，处于中效果范围.表明媒介使用正向影响行为态度，H6成立.

研究假设7的检测：行为态度与健康行为之间的标准系数是0.38，P值小于0.01，处于中效果范围.表明行为态度正向影响健康行为，H7成立.

研究假设8的检测：媒介使用与主观规范之间的标准系数是0.26，P值小于0.01，处于中效果范围.表明媒介使用正向影响主观规范，H8成立.

研究假设9的检测：主观规范与健康行为之间的标准系数是0.41，P值小于0.01，处于中效果范围.表明行为态度正向影响健康行为，H9成立.

研究假设10的检测：农村居民媒介使用会通过自我效能对健康行为产生正向的间接影响，间接效应为0.28×0.43=0.120 4，处于中效果范围，并且均都通过了显著性检验(P<0.01)，H10成立.

研究假设11的检测：农村居民媒介使用通过行为态度对健康行为产生正向的间接影响，间接效应为0.25×0.38=0.095，处于小效果范围，并且均都通过了显著性检验(P<0.01)，H11成立.

研究假设12的检测：从图 3 可以看出，媒介使用通过健康知识对健康行为产生正向的间接影响，因为健康知识对健康行为的影响不显著而中断，因此拒绝研究假设 H12.

研究假设13的检测：媒介使用通过主观规范对健康行为产生正向的间接影响，间接效应为0.26×0.41=0.11，处于中效果范围，并且均都通过了显著性检验(P<0.01)，H13 成立.

调查结果显示，媒介使用除了可以直接影响健康行为也可以通过中介变量间接影响健康行为.3条间接路径分别是媒介使用通过自我效能对健康行为产生影响，间接效应为0.120 4；媒介使用通过行为态度对健康行为产生影响，间接效应为0.095；媒介使用通过主观规范对健康行为产生影响，间接效应为0.11.这3条路径相比，自我效能间接效应高于主观规范和行为态度，行为态度的间接效应最低.而研究假设中健康知识这条路径，则因为健康知识对健康行为的影响不显著而不成立.媒介使用对健康行为的总效应是0.645 4处于大效果范围之内，说明农村居民的媒介使用对其健康行为的影响比较大.

4 质性访谈与结果解释

为了更好对模型拟合结果进行解释，本研究采用质性访谈作为补充.因为质性研究在一定程度上可以弥补量化研究的短板，探寻量化研究中被忽视的现象与特点[53].本研究访谈对象的抽样原则主要依据目标式抽样，通过滚雪球的抽样方法获得22位农村居民访谈样本.通过访谈，主要验证和解释以下问题:(1)为什么农村居民的媒介使用对健康知识有影响，但其获得的健康知识却对健康行为的影响不显著？(2)媒介是如何通过自我效能、主观规范影响健康行为？(3)为什么抽烟、喝酒以及吃腊制品相较其他行为更难以改变?

4.1 健康知识对农村居民健康行为的影响不显著

首先，健康知识不能直接影响健康行为.IMB模型(信息、动机、行为技巧模型)显示健康知识需经行为改变动机、行为技巧等阶段才能达到行为改变[54-55].“知-信-行”框架下，健康促进计划致力于设计说服项目，制作健康信息，通过宣传册、报纸、广播、电视或互联网平台等渠道发布信息[56]，此类健康知识是自上而下，没有以村民为主体，往往忽略了弱势群体的情感因素，导致行为改变的干预效果比较有限[57].健康知识传播需要以注重效率的生物医学为基础，但同样需要注重人的价值修复、尊严维护和情感支持[58].50岁的石叔(访谈编号1)说：“大医院的医生来给我们免费体检，说我的肺有点问题，问我是不是抽烟？我说抽烟没什么不好，我婆婆抽烟都活到了90多岁.医生说我竟然信一些错误的知识，虽然我感激他们免费给我检查身体，但是一上来就说我尊敬的长辈错了，我有点接受不了.”62岁的吴伯(访谈编号2)陈述：“我是苗族人，懂一些草药，平时屋里人感冒肚子痛，会扯一些草药，也有效果.但是医生说那是骗人的，不是现代医学，告诫我草药偏方会害死人的.我听了很反感.”就此看来，健康知识传播与接受并非简单的去主体、去情境、去情感的行为，应该将其置入具体的、复杂的社会情境中去考量，尊重个体内隐的文化、价值与信念，才能促成人们不良健康行为的改变.

其次，真假健康知识鱼龙混杂，农民难以辨别.一些伪健康信息极善于伪装，常常诱使人们形成错误的健康认知[59]，造成的错误健康信念更是会导致严重的后果[60-61].农民的媒介素养本来就不高，读书也不多，见识有限，在遭受伪健康信息的欺骗之后，失去了对媒介传播的健康信息的信任，对健康知识的采纳和使用会更加的慎重.村民王叔(访谈编号12)今年53岁，身患肝病多年，他反映当地的县级电视台常年循环播放各种治肝病、治胃病的广告，他说：“当我怀着试一试的心态去当地药房买了几个疗程的药，结果药物并没有电视广告中的疗效，钱都白花.自那以后，我就不再相信电视里的广告了.”

4.2 媒介使用通过自我效能、主观规范影响健康行为

首先，农村居民通过媒介使用提升自我效能影响健康行为.媒介技术的发展和基础设施的完善，改变了欠发达地区健康传播的格局，尤其是社交媒体、自媒体的出现，让农村居民能比较便捷获取健康信息.45岁的王大哥(访谈编号M11)身患前列腺炎多年，考虑隐私他一般不与邻里交流这方面问题，但去年他偶然在抖音上看到了男性健康的推送之后就关注了一个账号，他说：“闲暇时会在抖音上浏览跟自身有关的健康信息，还可以看到患者在上面唱歌、表演.线上还有医生回复他的问题.我感觉又找回了自信，改变了一些不良行为，身体渐渐有了好转.”抖音上的榜样人物分享的替代性经验借助社交媒体进行传播，能提升自我效能.受访农民(访谈编号9)表示，“通过留言与之互动，会产生情感上的共鸣，感觉自己也会与他们一样好”，进而增加自我效能达到行为上的同步.自我效能作为中介变量影响健康行为，这与已有观点相一致[62-63].当村民的行为发生改变之后，他们的行为结果也会进一步增强个体的自我效能.根据班杜拉三元交互决定论的观点，自我效能与行为改变之间存在交互影响，进而带来二者之间的良性循环.

其次，农村居民通过媒介使用影响主观规范来影响健康行为.农村留守老人会因为亲人、朋友或者他人的影响和示范而改变其健康行为.李婶(访谈编号7)53岁，常年患病，丈夫和子女都在外务工，她独自一人在家里照顾年迈的婆婆.她表示：“我每天都和家人视频，他们会在电话里关心我身体怎么样，有没有适当地运动.以前我还会偷个懒，但自从去年中秋女儿给我打开了微信步数，她们每天都会看我的微信步数监督我.以前是我管他们，现在是他们管我，这种被人关心的感觉特别好.有时候还会比谁走的步数多，这就是生活的盼头.”面包车女司机王姐(访谈编号8)35岁，经常在外面跑车送货，很少跟父母呆在一起，父母住在乡里而且有高血压.她说：“我经常打电话让父母少吃腊肉、菜里少放盐，还会在微信里发一些健康饮食科普视频.目前老父老母很少吃腊肉了，盐也放少了，改变了多年的饮食习惯.”

4.3 抽烟、喝酒以及吃腊制品的行为为何难以改变

数据统计显示，抽烟、喝酒、吃腊肉和腊香肠等腌制品是欠发达地区农村居民最难以改变的不良健康行为，且村民对这些不良健康行为大多持模糊及肯定的态度.根据访谈发现：首先，农村居民抽烟、喝酒、吃腊货受其习得的文化观念影响较深.小张(访谈编号11)是一位26岁的在外务工者，当问起他为什么戒不掉腊货时他说道：“我们这里没有不吃腊肉、腊香肠的，我们自古就吃这个东西，过年还送这个东西.湘西的腊肉就像北京的烤鸭、兰州的拉面，腊肉都不吃算什么湘西人.至于抽烟，苗族人对烟情有独钟，还有专门的称呼——‘喝烟’.在我们这里喝烟就跟喝水、喝茶一样习以为常，是生活的一部分.而且你见到了抽烟的人不敬烟(类似于敬酒)是一种不礼貌、不尊重人的行为.”由此可见，受自然环境和文化习俗的影响，访谈对象在认知上已经将腊肉、香肠等腊制品作为了自身的身份符号，同时还将腊货、香烟当成了当地人际交往中流动的礼物.生活其中的居民已被这种文化观念规制，形成了一种无意识的认同.这种影响根深蒂固，导致抽烟、喝酒以及吃腊制品这些在科学上不健康在文化上有支撑的行为方式难以改变.

其次，当地居民将烟草视为一种权力的载体或者权力的象征.在访谈对象看来，烟草的价码、等级在他们的眼中是一种权力的物质门槛，有权的人，或者权力越大的人会抽更贵更好的烟；通过送烟、敬烟动作和点烟姿势等行为可以对权力进行甄别.另外，香烟还是一种权力的符号象征，人们可以通过抽烟的仪式获得一种精神层面的对等与平权.在调查中发现，不仅是男性，在当地有很多女性将烟草作为权力的载体或者符号并试图通过抽烟来获得这种权力.50岁的王婶(访谈编号20)是一位中年丧夫的寡妇，她说：“我抽烟的原因是因为我害怕村民因我男人去世了看不起我，欺负我的孩子，所以才像男人一样开始抽烟.”张婆婆(访谈编号21)今年78岁，是当地张氏家族的长辈.她说：“我是个女人，但是我绝对不比村里的任何一个男人差.现在是什么时代了?妇女可以顶半边天啊，男人可以抽烟，为什么我们女人不行.”在访谈中，可以清楚地看到当地女性坚持抽烟是因为她们认为抽烟是一种男性身份表征和男性权力的象征，通过抽烟女性可以获得与男性同样的权力与地位，进而改变她们的弱势身份与被规训的命运.正是因为对抽烟或者香烟的这种阐释与解读，媒介传播的健康信息就会被选择性地屏蔽，其不良健康行为也就难以改变.

5 结论与讨论

5.1 自我效能是影响农村居民健康行为最有效的变量

通过数据分析，计划行为理论中的3个核心要素(自我效能、行为态度、主观规范)都对农村居民健康行为有一定的解释力.其中自我效能是预测健康行为最有效的中介变量.在类似研究中，自我效能也常被设定为调节或者中介变量[64].有学者认为自我效能的高低能够影响“收益—损失”框架对民众健康行为的作用，并且认为促进健康行为的信息应该与民众的自我效能水平相匹配[65].同时，我们通过访谈发现，行为改变既是自我效能的结果变量，同时也会在一定情境下转化为自我效能的前因变量，这与学者袁勤俭研究发现一致[66].因此，在欠发达地区农村传播健康信息时要重点关注自我效能低的群体，提升自我效能感时要根据文化语境与受众的具体情况对受众进行细分，并制作和传播适合这一受众特征的媒介内容，重视“媒介—自我效能—行为改变”之间的联系.

5.2 媒介使用可以通过自我效能、行为态度、主观规范影响健康行为

数据表明自我效能、行为态度和主观规范在媒介使用对健康行为的影响中，存在中介作用.这表明要改变不良健康行为，首先，要增加他的自我效能，因为改变多年来的生活方式不是一件容易的事情，没有很强的信心，可能坚持不了多久；其次，要改变一个人的不良健康行为必须先从态度上改变，只有态度改变了，行为才会逐渐改变；再次，村民很在意亲戚朋友周围人的看法，对于农村老人来说，固有的观念使他在接受健康行为科普时有所排斥，但是他们会在意子辈或朋友的建议.在以前的健康教育中，因为没注意到中介因素的作用，导致行为干预效果不佳.传统医科教育体系下培养出来的临床医生或公共卫生医生未受过系统的健康干预技能训练，常以专家讲座、健康宣传单向传播模式代替了健康行为干预工作，使得健康行为干预工作被简单化和弱化[67].因此，在今后的健康教育中，不能只看到媒介强大的影响力，在传播主体、传播内容的选择和传播方案的设计上应该充分考虑中介因素的影响.选择合适的传播方式可以深化个体卫生意识，主动承担健康责任，增加个体健康管理的主体性，使健康真正成为生活方式[68].

5.3 社交媒体是影响农村居民健康行为的有效渠道

现代媒介作为熟人社会之外的外部力量不断嵌入和改变乡村.从“打通最后1公里”到实施“数字乡村”战略，现代媒介在欠发达地区农村的发展和振兴中，开辟了新的传播场景、改变了原有的乡土媒介生态，它所蕴含的祛魅力量也使村民重新认识到自己所持的固有观念的局限，最终改变原来的行为.特别是伴随社交媒体时代的来临，抖音、快手、微信这些社交类媒体已成为村民不可缺少的宠儿.有研究表明，社交媒体能够影响到人们的行为改变[69].首先，社交媒体通过打破媒介的时空界限加速了健康信息在农村的流动，尤其是熟人之间借助社交媒体的健康信息传播，使主观规范的影响打破了地域、时间的限制.其次，个体的健康感知和行为改变由他们收到的信息形成[70]，算法推荐使得社交媒体传播健康信息更加具有针对性和接近性，由此可以更为精准的推送健康知识，提升健康感知，促进不良行为改变.最后，社交媒体为村民提供了一个自我展演的舞台，村民可以通过信息的发送、转发、评论，主动表达和传播自己的观念和态度，亦可由此提升自我效能.与此同时，大数据时代信息繁杂、碎片化，海量信息真假难辨，影响了农村居民对媒介的信任及对健康知识的判断.因此，政府应加大对社交媒体监管力度，提高健康信息质量，让农民得到优质可信可及的健康信息是健康行为改变和形成健康生活方式的重要保障.