孕产妇心理个性特征对硬膜外镇痛效果的影响

戚芳,郭琳,董华,林启萍,丁焱,周亮燕

分娩疼痛是一种较为复杂的生理心理活动，在不同个体间存在差异，其受许多心理、产科和社会因素的影响[1-2]。研究显示，焦虑会对分娩过程中的疼痛产生负面影响，越焦虑的产妇，其对外界刺激的敏感性越高，痛觉阈值下降，产妇会更早出现明显的疼痛感[3-5]。疼痛恐惧(Fear of Pain)或疼痛相关恐惧 (Pain-related Fear)是指个体在预感或体验疼痛时出现的一种恐惧和紧张的情绪反应，个体的疼痛恐惧水平越高，在接受疼痛刺激时报告的疼痛强度越大，疼痛不愉快感也越强[6]。个性特征也可能会影响个人疼痛的表达，神经质性、精神不稳定性和外向性与患者疼痛程度呈正相关[6-7]。徐三平等[7]对接受肠镜检查患者的调查发现，具有情绪不稳定的个性倾向或人格问卷评分超出常态的患者对结肠镜操作反应更敏感，不适感更强。Carvalho等[8]采用产前心理测试预测孕产妇分娩疼痛体验发现，孕产妇的焦虑状态、疼痛恐惧、艾森克个性特征(精神质、内外向、掩饰性)等对孕产妇开始要求硬膜外镇痛的时间、要求硬膜外镇痛时的疼痛评分、每小时硬膜外镇痛药用量、孕产妇硬膜外镇痛的满意度有一定的预测潜力，相关性显著。目前国内缺乏孕产妇个性因素与分娩镇痛效果相关性的研究，本研究着重于测量孕产妇心理个性特征，探讨心理个性因素对硬膜外镇痛效果的影响，旨在为根据孕产妇的个性和心理特征制订硬膜外镇痛方案奠定基础。

1 对象与方法

1.1对象 于2020年8～12月，选取复旦大学附属妇产科医院产房待产且符合入选标准的孕产妇105例进行问卷调查。纳入标准：①年龄18～45岁，单胎(妊娠>37周)妊娠；②新生儿估计体质量2 500～4 000 g，胎位正常，头先露，头盆相称；③孕妇希望经阴道分娩，且拟采用宫颈扩张球囊引产术和(或)人工破膜引产术；④孕妇临产后接受了硬膜外分娩镇痛；⑤具有初中及以上文化程度，能准确理解量表及问卷内容；⑥知情同意，自愿参加。排除/剔除标准：①没有完成问卷调查；②临产后未接受硬膜外分娩镇痛。本研究已通过复旦大学附属妇产科医院伦理委员会审查(2019-132)。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]该量表含有 20 个条目，主要评定项目所定义的症状出现的频度, 采用4级评分，“1”没有或很少时间，“2”小部分时间，“3”相当多的时间，“4”绝大部分或全部时间。其中5个条目反向计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常，≥50 分为焦虑状态。

1.2.1.2疼痛恐惧问卷(Fear of Pain，FPQ-Ⅲ)[10]包括严重疼痛、轻微疼痛和医疗疼痛3个因子各10个条目，共 30 个条目。对每种疼痛的恐惧程度采用5级计分，“1”一点也不，“2”有一点，“3”明显有，“4”非常多，“5”极度。总分150分，分数越高，被调查者越恐惧疼痛。

1.2.1.3艾森克人格问卷简式量表(Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale,EPQ-RSC) 本研究采用钱铭怡等[11]修订的中国版，包括内外向量表(Extroversion， E)、神经质量表(Neuroticism，N)、精神质量表(Psychoticism，P)、掩饰量表(Lying， L)4个分量表。分量表各12个条目，共48个条目。通过“是”“否”来回答，计分方法分为正向计分和反向计分，根据受测者在各量表上获得的总分(粗分)，据常模换算出标准T分：T=50+10×(受测人的原始分-该人所在组的平均分数)/所在组分数的标准差)。各分量表标准T分43.3～56.7分为中间型，T分小于43.3分或大于56.7分为倾向型[11]。

1.2.1.4疼痛数字评分尺 采用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛。通过询问产妇，让产妇自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。其程度分级标准为：0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为想象中最剧烈的疼痛[12]。

1.2.2调查方法 孕妇入院时由研究者向符合条件的研究对象发放纸质问卷，先完成孕产妇一般情况、SAS、FPQ-Ⅲ、EPQ-RSC填写。本研究共发放问卷120份，回收有效问卷105份，有效回收率87.5%。孕产妇进入产房后统一由一组助产士管理和观察。产程进展至规律宫缩宫口开2 cm后，根据产妇意愿施行硬膜外分娩镇痛。所有产妇镇痛泵的药物种类、药物浓度、背景剂量、单次加量剂量相同。分娩过程中产妇根据自己的需求行单次加量按压。由研究者观察并记录产妇规律宫缩后多久要求硬膜外镇痛、要求硬膜外镇痛时的疼痛评分、每小时硬膜外镇痛用药量。

1.2.3统计学方法 采用SPSS23.0软件行描述性分析、Pearson相关性分析、Spearman相关性分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1孕产妇一般资料 105例孕产妇年龄19～42(30.27±3.68)岁。初产妇95例，经产妇10例；88例产妇有助产士产时陪伴。顺产85例，产钳助产11例，顺产转剖宫产9例。临产后要求硬膜外镇痛的时间为0～1 290 min,中位时间150(80,265)min；要求硬膜外镇痛时疼痛评分为2～10(6.89±2.47)分;硬膜外镇痛时长为40～1 480 min,中位时长373(260，489)min；每小时镇痛药量为1.14～17.27(7.95±3.35)mL；每小时单次冲击量按压次数为0～5次，中位次数0.61(0.31,1.37)次。新生儿性别男54例，女51例;出生体质量2 370～4 630(3 407.71±470.26)g。

2.2孕产妇产前焦虑状态、疼痛恐惧、个性特征评分及与硬膜外镇痛效果的相关性 105例孕妇的焦虑得分30～75(46.79±7.20)分，与全国常模[(29.78±0.46)分][13]比较，差异有统计学意义(t=242.170，P<0.001)。其中有28例(26.7%)孕妇存在焦虑状态。105例孕妇的疼痛恐惧得分为31～124(84.60±18.44)分。孕妇倾内向型17例，倾外向型22例，中间型66例；孕妇神经质偏低型18例，神经质偏高型18例，中间型69例；孕妇精神质偏低型13例，精神质偏高型4例，中间型88例；掩饰性偏低型10例，偏高型12例，中间型83例。孕产妇产前焦虑状态、疼痛恐惧、个性特征与硬膜外镇痛效果的相关性,见表1。

表1 孕产妇焦虑状态、疼痛恐惧、个性特征与硬膜外分娩镇痛效果的相关性(n=105)

3 讨论

3.1焦虑、疼痛恐惧对硬膜外镇痛效果的影响 本研究调查105例孕妇的焦虑得分为(46.79±7.20)分，显著高于国内常模(P<0.05)，其中有28例(26.7%)孕妇在产程开始前存在焦虑状态，与荆蕊平等[14]、程梦云等[15]调查的26.9%、28.9%持平，可能与孕妇害怕分娩疼痛、担心能否平安度过妊娠及分娩、胎儿是否健康有关[16]。由统计结果看出，孕产妇的焦虑评分和其要求硬膜外镇痛时的疼痛评分呈正相关(r=0.194)，越焦虑的产妇，其临产后要求硬膜外镇痛时的疼痛评分越高。王静[17]调查也证实了该结果，临产后产妇焦虑越严重，疼痛评分越高。如果发生中重度产前焦虑，孕产妇对外界刺激的敏感性会增加，痛觉阈值下降，其会更早出现更明显的疼痛感。而严重的疼痛容易使产妇出现更加严重的焦虑、恐惧等不良情绪，使产妇一直处于高应激状态，导致交感神经兴奋，体内儿茶酚胺( 包括肾上腺素和去甲肾上腺素)、促肾上腺皮质激素和皮质醇增高引起疼痛综合征，从而使产妇痛觉感受增强，疼痛评分升高[18-19]。

本研究参与调查的孕妇疼痛恐惧得分为(84.60±18.44)分，孕产妇对疼痛恐惧的程度与临产后要求硬膜外分娩镇痛时间、要求硬膜外镇痛时的疼痛评分、平均每小时镇痛药量、平均每小时按压次数均没有显著相关性。吕振勇等[6]研究显示，疼痛恐惧会影响与疼痛相关的感知觉、注意、回避行为以及安慰剂镇痛的效果，疼痛恐惧可以加强疼痛体验，但恐惧程度过高时则可能减少疼痛。本研究疼痛恐惧问卷是在产程开始前填写的，临产前产妇对分娩的未知可能加重其对分娩疼痛的恐惧。临产后影响分娩疼痛的相关因素有很多，产妇的实际宫缩情况、有无陪伴、陪伴者的不同、分娩镇痛使用的时机都会影响其疼痛体验，导致孕产妇实际的疼痛体验与疼痛恐惧程度可能没有显著相关性。有关孕产妇疼痛恐惧与硬膜外镇痛的相关性是否会因恐惧水平的不同而有所变化，还需要进一步探究。

3.2个性特征对硬膜外镇痛效果的影响 本研究调查显示，内外向与平均每小时镇痛药量(r=0.198)、镇痛泵平均每小时按压次数(r=0.218)呈正相关，越外向的产妇，其平均每小时镇痛药用量、镇痛泵平均每小时按压次数越多，与陈湛愔等[20]的研究结果类似。陈湛愔等[20]对癌症患者的疼痛程度评分与个性测定评分进行相关性分析发现，内外向量表评分越高，患者表现出的疼痛等不适程度越重，表现为外向性格者与患者疼痛程度呈正相关，而性格内向者表现的疼痛程度较轻，这可能与内向型患者过分压抑自己的情绪反应与痛觉感受有关，内向型患者的个性特征习惯于对情绪情感采取压抑和否认的态度，自我克制，多思善愁。掩饰性与孕妇要求硬膜外镇痛时的疼痛评分呈负相关(r=-0.217)、与镇痛泵平均每小时按压次数(r=0.205)呈正相关，掩饰性越强的孕妇，其要求硬膜外镇痛时的疼痛评分越低、其镇痛泵平均每小时按压次数越多。艾森克个性因素中的掩饰性量表反映孕妇回答时的掩饰倾向。这些产妇临产时的实际疼痛评分可能高于其口头告知的疼痛评分，所以要求硬膜外镇痛时统计的疼痛评分较低。但接受硬膜外镇痛后，受其实际疼痛程度的影响，平均每小时按压次数较多。由此可见，对于此类产妇的产程观察及处理，不能只听主诉，应该加强对其实际症状及体征的关注，以免受其不真实主诉的误导，导致不良的分娩结局及体验。有关掩饰性与分娩疼痛的相关性以往的研究较少。 Carvalho等[8]2014年进行了产前心理测试预测孕产妇分娩疼痛体验的研究，发现掩饰性与孕产妇临产后要求硬膜外分娩镇痛时间有相关性，有助于建立硬膜外镇痛请求时间模型。

4 小结

本研究聚焦心理个性因素对硬膜外镇痛效果的影响，发现孕产妇临产前焦虑状态与其要求硬膜外镇痛时的疼痛评分显著相关，越焦虑的产妇，其临产后要求硬膜外镇痛时的疼痛评分越高；个性因素中，外向的产妇，其平均每小时镇痛药用量、镇痛泵平均每小时单次冲击剂量按压次数越多，掩饰性强的产妇则在要求硬膜外镇痛时的疼痛评分较低，但自控式镇痛泵的平均每小时按压次数越多。因此，对于焦虑、内向、掩饰性强的孕产妇，应该因人而异地制订硬膜外镇痛方案。本研究存在的不足：问卷条目数量多，填写时易致孕产妇疲倦；问卷填写未及时跟进后续观察与疼痛评分，致15份问卷失效被剔除。今后的研究中，可根据孕妇的心理个性特征制订个性化疼痛管理方案，使其在条件允许的范围内获得最佳的分娩体验。