院内外团队协作入户对产妇实施母乳喂养与产褥期照护支持研究

李蕊,田策,马良坤,李颖,赵海霞,张丽霞

《母乳喂养促进行动计划(2021-2025年)》提出，以提供孕产期保健和助产服务的各级各类医疗机构为主阵地，落实产后访视，将母乳喂养咨询指导作为重要服务内容[1]，以提升母婴健康水平为目的，强化宣传教育、服务供给和政策统筹，维护母婴权益，强化母乳喂养全社会支持体系，进一步提升母乳喂养水平。然而，目前产后访视存在访视人力资源紧张、专科知识不足等诸多问题,导致产后访视质量不佳，难以发挥产后访视的作用[2]。且现有关于产后访视的研究多以医院或社区为中心，在实际推广中存在诸多问题[3-5]。因此，亟需探索一种高效、优质的产后延续性护理服务，以促进母婴健康，提高纯母乳喂养率。2021年6月至2022年3月，本研究小组依托协和医学基金会金域母婴健康专项基金，申请启动“协和关爱产后妈妈”公益项目，为分娩后缺乏母乳喂养经验及喂养困难的新手妈妈，提供一对一免费入户服务。通过构建院内外联动母乳喂养延续性护理方式，了解母婴产褥期健康问题，总结入户访视经验，为改善产后访视服务、完善产褥期健康管理提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 以我院收治的产妇为研究对象。纳入标准：分娩足月单胎儿；产后于市内休养；住院期间存在母乳喂养相关问题；对本研究知情同意。排除标准：产后于月子中心休养；因疫情等原因无法面对面建立联系。本研究对102名产妇及其家庭进行入户指导，16名产妇接受2次入户访视，完成入户指导118人次。

1.2干预方法

1.2.1人员组成 ①医院指导团队。为确保入户指导质量及入户指导有效进行，本研究构建医院指导团队。指导团队成员由5人组成，医生1人(主任医师)，产科专科护士4人(副主任护师1人，主管护师3人；均在产科工作10年以上；2人获得母乳哺乳师资格证书)。医生主要负责全程培训质量监督，搭建指导平台。产科专科护士主要负责解答入户指导过程中遇到的问题；每周与入户指导人员沟通、分析存在的问题、寻找解决办法；在入户指导人员入户结束时，与产妇电话沟通，调查产妇对入户指导的满意度。所有工作人员利用工作及业余相结合的时间完成相关工作。②入户指导人员团队。入户人员均为北京锦慧时代教育咨询公司的专职母乳喂养指导人员。为保证入户人员专业知识以及专业技能水平，要求入户人员具有医学相关专业本科及以上学历，或获取国家认可的母乳喂养咨询师证书。由指导团队中的主任医师以及副主任护师参考《2020版爱婴医院妇幼保健人员培训教程》[6]对入户人员进行培训。培训分为8次，包括咨询沟通技巧，母乳喂养机制，母乳喂养支持措施，乳房及乳头问题，母乳分泌的挑战，母乳指导相关实操，产褥期产妇常见问题及处理方法，婴儿常见问题及处理方法。每次培训60～90 min，每次课后进行考试，分数>80分为合格。培训合格后上岗。本研究最终选择4人组成入户指导团队，均为女性、本科及以上学历，年龄35～45岁。团队成员负责母乳喂养指导与问题解答、母婴体检及产褥期健康管理指导。

1.2.2确定一对一指导 产妇住院期间观察产妇母乳喂养问题，对于存在母乳喂养问题的产妇询问其参与本研究意愿，同意后签署知情同意书，留取联系电话、入户地址以及意愿的上门时间。医院指导团队成员根据产妇问题分配入户指导人员，并及时将产妇信息发送给入户指导成员。入户指导人员上门前1周电话联系产妇，再次了解母婴存在的问题，并与医院指导团队共同商讨，确定入户照护方案，根据产妇存在的母乳喂养问题实施针对性入户管理。入户指导成员在入户过程中如遇到不能解决的问题，随时联系医院指导团队。入户指导结束后，入户团队成员每3天电话随访1次，了解婴儿喂养问题的解决情况，对仍存在问题者，7 d后再次进行入户访视。

1.2.3确定入户指导内容 根据前期调研[7]和回顾国内外文献，在了解产妇喂养问题和需求的基础上确定入户指导主要内容。①母乳喂养常见问题和处理方法，包括生理性涨奶、乳头皲裂或乳头过大过小的含接，高颚弓、舌系带过短的含接指导，乳汁淤积、急性乳腺炎、乳汁不足等问题；②指导产妇判断母乳是否充足；③支持和帮助产妇以正确的方式哺乳(喂养技巧，母乳喂养姿势及婴儿含接乳头的姿势等)；④产后恢复指导，包括子宫复旧的观察、恶露排出的观察及切口护理等；⑤哺乳期产妇的心理疏导及信心建立；⑥家庭育儿的日常护理实操指导，包括皮肤护理、脐部护理、抚触、臀部护理、洗澡等；⑦促进和鼓励产妇和婴儿之间的肌肤接触；⑧营养与饮食指导，产妇饮食对母乳成分的影响；⑨婴儿发育个性化家庭指导。

1.2.4院内外团队联动管理 医院指导团队的4名护士与入户指导团队的4名人员一对一对接，并组建微信群，在入户指导人员入户过程中遇到不能解决的问题时，可电话或微信指导团队寻求帮助。指导团队每周总结访视过程中遇到的问题，提出解决办法等。对于存在哺乳相关疾病的产妇，由入户指导护士协调转介至医院母乳喂养门诊；对于存在产科疾病的产妇，由产科医生介入处理，必要时转介至产科门诊；对于存在儿科疾病的婴儿，必要时转介至儿科门诊。

1.2.5入户指导的终末质控 本研究采用双监测模式，2次满意度调查内容相同，调查人员不同：访视结束后，入户指导人员给产妇填写访视质量满意度调查表；访视3 d后，由指导组成员电话随访产妇对访视服务的满意度。

1.3评价方法 分别收集产妇访视后及访视3 d后的满意度调查表。调查表分为4个方面/题目：①职业道德，仪容仪表，安全卫生；②母乳喂养指导效果；③是否将该服务推荐给更多的产后家庭；④您对入户访视服务的指导反馈或建议(开放性问题)。前2项分为“优秀”“良好”“一般”“不合格”4个选项，第3个题目分为“会”和“不会”2个选项。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件行统计描述。

2 结果

118人次入户指导排序前10的问题，见表1。现场问卷调查和电话随访的访视满意度均为100%，均会将该服务推荐给更多的产后家庭；未发生事故、投诉。

表1 入户指导排序前10的问题(n=118)

3 讨论

3.1需重视产褥期母婴健康问题

3.1.1哺乳相关问题为产褥期主要问题 本研究结果显示，“哺乳姿势问题”与“哺乳期乳房问题”分别为产妇首位和第2位问题。分析其中原因，哺乳问题为产妇产后早期较为直观的问题，产妇可能会出现乳头皲裂、乳房肿胀等不适，不仅如此，哺乳问题关系着婴儿的生长与发育，若哺乳相关问题严重，可能会导致婴儿营养摄入不足，发生哺乳相关疾病[8-9]。这提示护理人员应关注母乳喂养，加强母乳喂养健康教育及哺乳实操技能指导，加强对产妇的随访与观察，及时了解产妇哺乳过程中遇到的问题，提供专业性支持。此外，有条件的医院可开展母乳喂养线上线下相结合的问诊服务，提供产妇与产科专科护士沟通的机会，及时解决产妇问题。

3.1.2产褥期妇女对专业性服务需求较高 本研究中，产妇对产后运动类问题以及营养医学类问题需求较高。分析其中原因，可能是因为近年来，随着家庭收入、文化程度的不断提高，产妇对生活质量有更高的要求，为保证自身健康状况，对运动、营养类需求增加。这提示入户指导应更加多元化，全方位保障产后母婴健康。

3.1.3需关注产褥期妇女心理问题 本研究结果显示，心理问题在入户指导产妇问题中占第3位(46.6%)。产妇焦虑、抑郁的原因主要包括：育儿压力大(喂养、日常护理、异常症状等)；身体创伤(乳头皲裂、切口感染等)；母婴分离(婴儿由于感染、黄疸、早产住院等)；家庭问题(配偶支持力不足、与老人或月嫂育儿有分歧等)；产妇理论知识丰富，但育儿技巧(动手能力)不足造成的挫败感；追求纯母乳喂养的执拗等。本研究结果明显高于王逸芸等[10]对产妇的问卷调查结果(21.76%)。分析原因，可能是本研究中入户指导人员以产妇主诉、肢体活动来判断产妇心理，存在一定的主观性。因此，建议护理人员评估产妇心理问题时，可采用问卷调查与访谈法联合的方式，客观、深入地评估产妇心理问题[11-12]。本研究结果亦提示需关注产妇心理健康问题，及时倾听她们的主诉；指导产妇以积极的方式应对应激，进行正念内省[11，13]；并调动产妇配偶支持，必要时可转诊至心理医学科进行心理疏导。

3.2院内外团队协作入户照护支持具有明显优势 本研究开展的院内外团队协作入户照护支持方式具有个体化、针对性强、联动性高等优点。有研究结果显示，产后访视率较低(38.61%～40.58%)[14-15]。本研究组建专门的入户访视团队，根据产妇意愿能实现100%入户服务。入户成员均要求有医学相关背景，本科及以上学历，团队成员构成更优化；在入户前经过8次培训，使访视更为有效。和常规社区访视相比，本研究入户成员与医院指导团队人员的联动性更高，入户团队成员能全面了解访视对象孕期、分娩存在的问题，访视针对性更强。本研究入户时间60～90 min，能更深入地了解产妇身心全方面问题，与产妇互动性更强，产妇满意度更高。本研究上门访视时间由产妇自主选择，避免了社区产后访视硬性规定，有助于提高产妇满意度。

3.3建议 本研究通过院内外联动母乳喂养延续性护理支持的实践，总结经验，提出以下建议：①产褥期母婴健康问题存在较大的个体化差异，建议开发产妇健康问题测量工具，在产妇出院后根据评估结果以及产妇需求进行针对性、个体化、以问题为导向的入户照护支持，以提高指导效率、满足产妇需求。②医院可以提供更多的支持。有研究指出，构建医院母乳哺育支持系统非常重要[16]。医院可搭建多学科团队(如产科、儿科、儿保科、营养科、心理科、中医科、理疗科等)，将各专业资源进行整合，实施“N对2(产妇和婴儿)”的服务方式，甚至可以将入户服务扩展到产妇的整个家庭，以N位团队资深专业智慧结晶和丰富资源，解决母婴健康多元化需求，全方位保障产后母婴健康。③实施院内外联动母乳喂养延续性护理支持方式，应加强入户指导的质量监测，由医院专业化团队对入户指导人员进行全程质控，动态沟通、及时解决出现的问题，监控终末质量。④今后应着重于开发入户指导规范以及指南，以确保入户指导的规范化、标准化，保证入户指导质量。

4 小结

本研究实施的专业化入户照护支持服务，深入家庭了解产妇产褥期及母乳喂养相关问题，并予以解决，取得了良好效果和产妇好评，可作为今后入户指导的参考。然而，本研究仅在北京地区实施，样本量较小，代表性有限。建议今后引入高水平多学科协作访视团队，加强质量控制，提高院内外联动性与更便捷的转诊服务，以保证母乳喂养延续性护理长期运行，服务于更多的产妇家庭。