分娩时肛门括约肌损伤产妇真实体验的Meta整合

马帅，刘娟，温慧，陈玉祥，李玉培，乔建红

分娩对女性来说是一个重要的生活事件，但在一些情况下，分娩可能对女性产生严重创伤，造成负性分娩体验[1-2]。会阴裂伤是分娩最常见的并发症之一，53%～79%的产妇发生不同程度会阴裂伤[3]，约6%的产妇在分娩过程中损伤肛门括约肌和直肠肛门黏膜，造成Ⅲ、Ⅳ度严重会阴裂伤，称为产科肛门括约肌损伤(Obstetric Anal Sphincter Injuries，OASI)[4]，不仅导致产后疼痛、大小便失禁、性功能障碍等[5]，还会产生孤立、焦虑、抑郁[6]等情绪，严重影响产妇身心健康。了解OASI产妇真实体验利于医护人员提供针对性干预。目前，我国有关OASI研究多聚焦于风险因素识别[7]、预防措施[8]及修复方法[9]，对经历OASI产妇的真实体验关注不够，因此，本研究通过Meta整合，充分利用现有的质性研究结果，系统、全面地描述分娩时经历OASI产妇的真实体验，以期为后续制订针对性干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 检索PubMed、Embase、Web of Science、Mediline、中国知网、万方、维普等中英文数据库有关产妇经历OASI真实体验的质性研究，检索时限为建库至2022年1月。对检索文献的参考文献进行追踪，获取相关文献。英文检索词：maternity，female;obstetric anal sphincter injury，anal sphincter injury，third degree perineal laceration，fourth degree perineal laceration，severe perineal trauma，severe perineal laceration，severe perineal injury；experience，cognition，feel，attitude，perspective，influence，impact；qualitative research，interview。中文检索词：产妇，女性；产科肛门括约肌损伤，肛门括约肌损伤，Ⅲ度会阴裂伤，Ⅳ度会阴裂伤，严重会阴创伤，严重会阴裂伤，严重会阴损伤；体验，经验，经历，认知，感受，态度；质性研究，访谈。

1.2文献纳入排除标准 纳入排除标准依据SPIDER模型[10]制订。纳入标准：①研究对象(Sample)，经历OASI或严重会阴裂伤的产妇，若研究将产妇和其他群体共同作为研究对象，则只提取产妇相关内容；②感兴趣的现象(Phenomenon of Interest)，OASI后产妇的生活方式、真实经验、情绪变化、心理反应、应对策略等；③研究设计(Design)，包括现象学研究、扎根理论研究、民族志、个案研究等；④评价内容(Evaluation)，OASI对产妇短期、长期身心影响等；⑤研究类型(Research Type)，质性研究。排除标准：①研究对象为Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤；②无法获取全文、重复发表或信息不全的文献；③非中、英文发表的文献；④文献质量评价等级为C级的文献。

1.3文献筛选和资料提取 2名接受过循证实践方法系统培训的研究者严格依据文献纳入排除标准，独立筛选文献、提取资料，随后相互核对。若意见不一，则通过讨论或咨询第3方协助判断。资料提取内容包括：作者、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果。

1.4文献质量评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016版)进行文献质量评价，标准由10个条目构成，每个条目以“是”“否”“不清楚”作答，文献质量分A、B、C 3级。 A级为偏倚出现可能性最小(即所有条目都满足)；B级为偏倚出现的可能性适中(部分条目满足)；C级为偏倚出现的可能性较高(所有条目都不满足)。当2名评价者确定的结果不一致时，由第3名研究者仲裁。剔除C级文献。

1.5资料分析方法 采用汇集性整合法对结果进行整合。研究小组反复阅读、理解、分析每个研究结果的含义，将相似结果划分、组合为新的类别，然后将类别归纳形成整合结果。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索相关文献336篇，使用NoteExpress软件去重，通过阅读题目摘要进行初步筛选，进一步阅读全文进行质量评价，最终纳入文献10篇，包括定性内容分析研究4篇，叙事研究1篇，焦点小组讨论1篇，解释性现象学研究1篇，描述性现象学研究3篇。纳入文献的基本特征及质量等级见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量等级

2.2Meta整合结果

本研究共提炼出91研究结果，经研究者反复阅读、分析和比较，将相似的结果归纳为8个新的类别，进一步综合为4个整合结果。

2.2.1整合结果1：对日常生活的影响

2.2.1.1类别1：打破了生活常态 尿失禁、大便失禁及伤口疼痛等是OASI后最常见的症状，严重影响产妇正常生活。首先，产妇几乎无法控制自己的膀胱功能(“最近，我发现自己有点尿失禁，如果打喷嚏，我会自己撒尿”[11])，生活节奏被打乱(“漏尿严重影响我的日常生活，我闻起来有尿味，每天需要更换几次内裤衬垫”[12])；她们需要提前规划自己的行程来防止漏尿事件的发生(“这需要大量的计划，如果我要参加一个聚会，我必须知道菜单上的食物种类”[18])；时刻保持警觉并做反应，使产妇感到紧张和疲惫(“你总是有点紧张，当涉及到气体排放时，有时你只是放松，然后一切都马上就来了，所以你永远不能放松，你总是要做好准备，绷紧肌肉，保持警惕”[18])。然后，伤口疼痛限制了产妇活动及照顾婴儿的能力(“现在，我的生殖器很痛，我很难坐、站、走、躺下和上厕所”[12])；一些母亲无法正常哺乳(“因为疼痛，我不可能坐着哺乳”[12])；在最初几周甚至无法完成基本的育儿任务[“我的意思是我甚至不能在休息室里坐好，我不能站在地板上和他(丈夫)一起做事，就像我不能坐在地板上换尿布一样”[14]]。最后，产妇表示由于失禁症状的持续存在，她们不得不改变工作岗位(“我失去了工作”[6])。

2.2.1.2类别2：没有令人满意的性生活 伤口疼痛使女性无法享受性爱(“我不能做爱！我们试过很多次了，但是痛得我都哭了”[12])。产妇性欲降低(“我根本不想再做爱了，我没有以前那样的性欲”[11])。在性关系中处在对失禁的恐惧和担忧(“你总是担心你需要在性生活中去上厕所”[13])。一些产妇表达了性生活中面对失禁症状时的震惊(“他的肚子上竟然有一小片粪便”[15])并避免与伴侣性接触(“自从婴儿出生，18个月以来我根本没有发生过性行为”[17])。此外，产妇也透露产后阴道变得松弛且缺乏弹性给她们的性爱带来不好的体验(“做爱时的感觉完全改变了，一切感觉都不一样，就好像我已经麻木了”[11])。

2.2.2整合结果2：对身心方面的影响

2.2.2.1类别3：自我形象受损 访谈中，产妇表示很难接受自己新的“身体”以及生殖器的改变，这对她们的自我形象产生影响(“我不认识自己，这根本不是真正的我”[11])。部分受访者认为自己受伤了，不再具有魅力(“我不觉得自己有魅力；它剥夺了你的女性气质”[6])。产妇出门时常备成人内裤，感到有损自身形象(“我觉得自己像一个被困在80岁身体里的28岁女人”[15])。其他女性也表达了对产后会阴、膀胱及直肠康复功能的担心(“在Ⅲ度撕裂后，我的盆底功能就不存在了”[16])。

2.2.2.2类别4：产生多种负面情绪 OASI后尿失禁、大便失禁等症状使产妇产生多种负面情绪，一方面，她们感到尴尬、惭愧及孤独(“我的第一次大便失禁发生在我生下孩子后的第3天晚上，我还没到厕所就把自己弄脏了……我感到尴尬和惭愧”[15]“我感到孤独，没有人可以和我说话”[6])；逐渐回避社交(“我不想和任何人谈论这件事，我甚至不想和医生谈论这件事”[14])；生活在对失禁的担心和恐惧中(“我每天都是这样，我害怕不能及时上厕所”[18])。另一方面，失禁现象的持续存在使产妇感到焦虑，逐渐丧失自信(“即使漏尿量减少了，它仍然会影响一个人的自信”[18])；情绪变得不稳定(“我经常哭”[6])；甚至得了产后抑郁或创伤后应激障碍(“因为我确实在婴儿7个月大时开始患产后抑郁症”[14]“在我的孩子出生几个月后，我才意识到可能因为分娩而患上创伤后应激障碍”[15])；更有部分产妇产生了自杀的想法(“生了儿子后，我在一个非常黑暗的地方，当我能睡觉时，我希望自己不会醒来”[15])。

2.2.2.3类别5：母亲角色受损 产妇表示，经历OASI后，她们不能按自己的方式照顾孩子，母亲角色受损，感到压力和失败(“当我们回家的时候，一切就很糟糕，我不能按照我想象的方式组建我们的家庭，这是非常有压力的”[12])。失禁引起的抑郁和应激障碍同样影响了产妇与婴儿亲密互动，她们表示大部分注意力用于自身恢复，难以与婴儿建立良好关系(“我必须全神贯注于我的健康和好转，以至于我辜负了我的孩子，我不能全神贯注于我的孩子”[15])。同时，母亲角色受损也使产妇感到伤心难过(“我经常为不能参加所有学校活动而感到难过”[6])。

2.2.2.4类别6：害怕再次分娩 经历了分娩的痛苦，多数产妇表示再次妊娠分娩是难以想象的(“我害怕有更多的孩子，我一直梦想有2到3个孩子，现在我不知道我是否会决定要第二个孩子”[15])。她们渴望得到有关再次分娩的相关建议(“事实上，我想要一些关于再次分娩的建议”[16])，并希望得到医疗保证，如再次妊娠能不受伤害(“我希望我在随访中遇到的医生向我保证，就像签了合同一样，这种情况永远不会再发生”[11])。

2.2.3整合结果3：产妇缺乏医疗支持与互动

2.2.3.1类别7：康复过程中帮助与支持的重要性 在OASI康复过程中，家人及医护人员的帮助与支持至关重要，是自身康复的转折点(“我的家人一直非常支持我”[6]“没有我丈夫，我不可能度过这段可怕的时光”[11]“最后，我找到了一位出色的助产士，她不仅了解我的情况，而且可以就如何感觉更好提供适当的建议”[11])。尽管分娩导致OASI，但一些产妇仍认为孩子也是自身康复的关键(“尽管我的问题都是分娩的结果……有他并给他喂奶是让我摆脱压力的一种方式”[6])。

2.2.3.2类别8：缺乏医疗信息支持与情感互动 一方面，婴儿出生以后，保健重点转移，产妇没有被及时告知自己的身体状况(“直到3天后助产士来告诉我，我才知道自己已经 Ⅲ 度裂伤”[16])；缺乏有效的信息及途径满足自身需求(“我觉得我没有足够的支持，但我真的不知道去哪里获得它”[19])；她们依靠自己寻求医疗保健(“我必须亲自联系诊所，当时我感觉很糟糕”[12])；但往往只解决了眼前的问题，缺乏专业人员随访及延续护理(“当我出院时，我感到被遗忘，感到孤独，没有人跟进我是如何应对我所忍受的身体和精神创伤的”[15])。另一方面，在分娩及缝合过程中，产妇与医护人员互动较少，感觉自己没有得到尊重(“我猜他们是助产士，他们从来没有向我做过自我介绍，他们只是进来把我的腿撑起来，把针和线拿出来”[14])；医护人员缺乏共情能力(“对他们产科医生来说，失禁是完全正常的”[17])；使产妇感到孤独无助(“我觉得我是孤独的，我不知道还有谁有过这样的经历”[16])。

2.2.4整合结果4：积极恢复，继续生活 一些产妇表示分娩后逐渐适应了自己的生活方式(“我只是做了一些改变，比如不再穿丁字裤，随身携带湿巾和备用内衣。我只是适应了我的生活方式”[14])，并积极康复(“我觉得自己很强壮，也很好，我的身体终于恢复了”[11])。身体康复的同时也给了她们再次亲密的勇气(“我进行了锻炼，对自己的身体感到强壮和满意，我认为这有助于改善性生活”[11])。积极参加团体治疗(“我们通过团体治疗互相帮助”[6])，并分享自己的康复经验[“在完成EMDR(眼球运动脱敏和再处理)/创伤治疗后，我情绪上处于最佳状态”[15]]，以便享受生活(“我会继续生活，尽可能地享受生活，尽我所能做最好的母亲”[15])。

3 讨论

3.1关注产妇身心变化，采取积极应对方式 Meta整合结果显示，OASI给产妇身心健康及日常生活造成严重影响，产妇除了要承受疼痛、失禁症状带来的生活方式及自身形象改变外，还要面对孤独、羞耻、抑郁、母亲角色受损等情感变化，对未来分娩充满恐惧，与Desseauve等[20]研究结果相似。因此，密切关注产妇身心变化，采取积极应对方式对产后康复极为重要。首先，家庭及同伴支持有利于产妇改善不良情绪，应对生活方式改变，家人、配偶及朋友应密切关注产妇生活及情绪变化，给予陪伴鼓励、肯定与理解，可通过制订家庭康复计划，参与日常生活，增加产妇自信，重塑个人魅力；其次，研究表明，制订分娩计划[21]、叙事护理[22]、产前使用分娩球、产后母婴尽早接触等方法均可提高产妇分娩体验[23]，减少产后负面情绪的发生[24]，医护人员可借鉴上述方法，并促进母婴同室，提高产妇分娩体验；最后，产妇自身也应正确认识负面情绪，积极面对，增加自我价值感，提升生活质量。

3.2提供医疗保健支持，建立多学科产后随访团队 医护人员在产后保健中承担重要角色，获得专门的产后护理有利于产妇长期身心健康。本研究结果显示，目前医疗保健部门没有提供足够的支持，产妇缺乏有效的信息及途径满足自身需求，建议对产妇进行多途径医疗信息支持，如建立微信公众号，采用微博、抖音等大众宣传平台，提供相关信息，包括出院后如何护理会阴，OASI可能出现的潜在并发症及处理方式、关于复发性OASI和肛门失禁风险的个人咨询，以及与计划剖宫产相关信息等；同时提高医护人员共情能力，促进护患情感沟通，制定以证据为基础的指导方针，提高接受OASI治疗产妇医疗服务的可用性和质量。此外，本研究还发现，产妇缺乏专业人员随访及延续性护理，妇女接受产后保健成为一大难题，建议建立多学科产后随访团队，构建家庭-社区-医院三级互动服务模式，为产妇提供综合、及时的护理。

3.3识别OASI高危因素，构建风险预警模型，制订针对性干预措施 本研究发现，OASI导致产妇产后疼痛、大小便失禁、盆腔器官脱垂等症状，并产生多种负面情绪，影响其身心健康。OASI的发生受多因素影响，增加了其识别、评估难度，防治面临严重挑战。研究表明，对高危因素进行早期识别、及时预防，可减少发生风险[25]，巨大儿、会阴条件差、助产士工作年限低及器械助产等是OASI高危因素，妊娠期盆底肌功能锻炼、第二产程会阴体按摩、热敷等对预防OASI发生发展起到重要作用[17,26-27]。首先，建议完善产前检查、开展孕期学校，加强产妇孕期保健工作，使其掌握孕期盆底肌锻炼方法，了解孕期规律体育锻炼好处等，增加自我管理保健意识；其次，重视助产士继续教育及规范化培训[15]，帮助其掌握OASI高危因素，并定期考核，交流体会；最后，构建适合我国国情的OASI风险预警模型及防治策略，从根源防治，减少不良分娩结局发生。

4 小结

本研究通过对10篇质性研究的Meta整合，全面阐释了OASI产妇真实体验，结果表明，OASI对产妇身心及日常生活造成多方面影响，打破其原本生活规律，并产生多种负面情绪，害怕再次分娩以及对疾病信息、医疗保健等存在较大需求,需要医务人员及时关注与支持。本研究局限性在于未纳入中文文献，在一定程度反映出我国对女性经历OASI的体验关注较少。建议今后结合我国国情及制度探讨女性经历OASI的体验及需求，同时护理人员及家属密切关注产妇负面情绪，提供信息及医疗保健支持，制订针对性干预措施，提供及时、综合、全面的护理，帮助其尽快康复，回归社会。