基于失效模式与效应分析的综合医院住院患者自杀风险管理

鲁睿菲,胡德英,刘义兰,鲁才红,王峥嵘,丁小萍

综合医院住院患者自杀风险是一般人群的8.25倍[1]。国际医疗机构认证联合委员会(Joint Commission International，JCI)将患者自杀作为常见的警讯事件[2]。自杀行为可能导致住院患者死亡或伤残，不仅极大地威胁着患者安全, 而且给家属、同室病友、值班医护人员等带来强烈的心理震撼及消极影响, 破坏医患关系，恶化医疗环境，甚至导致其他住院患者自杀，使之成为引发医疗纠纷的严重不良事件，损毁医院社会声誉，危及社会公共安全。失效模式与效应分析 (Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)是一种基于多学科团队的、具有系统性和前瞻性的可靠分析方法[3]。它是指在事故发生前，对各种可能失效进行预计及量化评估的研究方法，可以系统识别医疗服务流程管理中的失效模式,找出失效因子并予以矫正的一种风险防范管理方法。其核心是采用量化评估方式分析潜在原因，寻找问题、处理问题,从而达到质量改进的目的，保障患者安全[4]。我院自2017年1月起，应用FMEA管理模式对住院患者自杀风险进行管理，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 因住院患者自杀为小概率偶发事件，发生的随机性大，需采用长周期对照分析方法。选取我院2012年1月至2021年12月住院患者为研究对象。纳入标准：所有住院患者。排除标准：年龄≤14岁。其中FMEA实施前(2012年月1至2016年12月)住院患者75.7万例，FMEA实施后(2017年1月至2021年12月)住院患者97.6万例。实施前，经我院住院患者不良事件上报系统统计，发生自杀及自杀未遂安全事件共36例患者，其中男17例、女19例；年龄24～76(54.87±12.38)岁。恶性肿瘤16例，血液系统疾病7例，消化系统疾病4例，其他9例。自杀时间：夜班23例，白班13例。自杀方式：跳楼17例，刀具9例，口服过量镇静药2例，自缢2例，溺水2例，其他4例。自杀地点：病房/走廊窗台17例，病床旁10例，洗手间7例，医院外其他地点2例。

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1组建跨专业、多学科的团队 由护理部组织，成立了预防患者自杀FMEA小组，1名护理部副主任任组长，主要成员有院内心理护理小组组长及成员5名，总护士长1名，护士长2名，护理部干事1名，同时邀请神经内科医生1名、医院保卫处负责人1名参与。小组成员学历均为本科以上，工作时间均>5年。组长负责总体组织与全面协调；护理部干事负责本次FMEA模式运作资料的记录和整理，并协助组织开展安全事件讨论；总护士长、护士长及心理护理小组成员参与流程的制订及实施；神经内科医生、医院保卫处负责人从各自专业角度提出建议，并进行协助。所有成员均接受FMEA系统培训并考核合格。

1.2.1.2信息收集，寻找高风险失效环节 采用集体讨论模式， 分别由36例住院患者自杀安全事件发生科室的护士长对事件过程进行汇报，小组成员共同对自杀发生案例中各环节的失效模式及可能的影响进行分析，通过查阅文献，结合自身工作经验，围绕住院患者可能发生自杀的原因进行集体讨论和评价。

1.2.1.3绘制流程图 列出预防综合性医院住院患者自杀管理流程，通过最终讨论确定预防综合性医院住院患者自杀管理主流程为：入院评估-宣教-预防-管理，见图1。

图1 预防综合性医院住院患者自杀管理流程图

1.2.1.4执行分析，计算失效模式的优先风险指数(Risk Priority Number,RPN) RPN包括失效后果的严重程度(S)、失效模式发生的概率(O)、失效模式的可检测程度(D)[5]。针对每个失效模式让团队成员共同评出O、D、S值，计算出RPN=S×O×D。RPN最低1分，表示风险不可能发生；最高1 000分，代表风险发生的可能性非常高[6]。依据RPN分数值高低进行排序，确定优先处理的风险环节，通过风险排序，找出RPN值>125[7-8]且可干预的潜在失效模式5个，见表1。

表1 住院患者自杀管理的潜在失效模式及改进措施

1.2.1.5制定并落实整改措施 经小组成员共同讨论分析,针对每一环节的高风险因素制订切实可行的措施应用于临床。①确定评估工具。经过查阅文献、专家讨论及重点科室试运行及全院横断面调查，选定患者健康问卷抑郁症状群量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[9]对入院患者进行心理状况评估。量表有9个条目，每个条目4个选项，0=完全不会，3=几乎每天，用于评估过去2周抑郁症状的发生频率。总分0～27分，0～4分为没有抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15～19分为中重度抑郁，20～27分为重度抑郁。总分≥15分时，表明患者存在中重度以上抑郁可能，其自杀风险随之增加；当量表中第9条目评分>0分时，表明自杀意念为阳性。此表使用方便，兼具心理状况普查的功能，患者接受程度较高。识别出高风险人群后，再采用自杀评估量表进行风险等级评估[10]，给予及时心理疏导、心理治疗或心理危机干预，消除或控制患者自杀企图。②进行自杀守门人培训，全院护理人员进行QPR(Question澄清问题，Persuade倾听劝说，Respond转介回应)培训，提高预防患者自杀认知水平[11]。全院各护理单元下发《自杀风险管理手册》(人民卫生出版社出版)及我院护理部翻译的《成人患者自杀意念和行为的风险评估与护理》，每季度科室、片区及全院分时段进行1次业务学习。③编写《自杀风险告知书》，对具有自杀风险患者的家属出具并签字，告知患者家属可能引起风险的各种危险因素，增强患者家属的安全意识，知晓患者自杀的种种迹象并加以有效防范，指导其进行正确陪护与照顾，并为家属及患者提供相关心理援助资源[12]。④对自杀高危患者采取SSF模式即Setting(病房环境管理)、Safety Plan(制订安全计划)、Follow-up(随访)的自杀风险管理。病房环境管理包括专人管理药品、门窗及刀具；病室内尽可能排除会被作为自杀的设备，如窗帘拉绳、挂架、可吊挂支撑的门或供绳子穿越处等可悬挂物品的设计。高危患者在医院会选择跳楼、上吊、割腕等方式自杀，因此应避免如绷带、长围巾、皮带或绳索、水果刀、玻璃片等特殊危险物品存放于患者容易获取的地方。攀爬高处用的板凳、轮椅、清洁车、平车等应放在工作人员可见处。制订安全计划包括门窗刀具药品管理规定，自杀倾向患者的应急流程，自杀意念、自杀未遂、自杀死亡等管理制度[13]。随访，通过电话、微信等网络信息方式对出院患者家属进行关怀性的随访联系，提供专业性的健康指导及心理支持。⑤开设病房内心理园地，与患者家属共同探讨安全及自杀预防教育，让家属学会关注和关心患者的情绪及心理变化，学习缓解情绪减轻压力的方法，根据需求提供谈话治疗、认知疗法、渐进性肌肉放松疗法、音乐疗法等心理护理方法。及时给予家属积极心理支持，提高家属的安全防范意识以获得家属的安全支持。

1.2.2评价方法 比较FMEA管理实施前和实施后住院患者自杀风险管理各失效模式的RPN值，以及实施前后患者自杀与自杀未遂发生率。

2 结果

2.1干预前后住院患者自杀风险管理各失效模式的RPN值比较 住院患者自杀风险各失效模式的RPN均降至目标值125分以下,见表2。总体RPN值由(238.96±67.03)分下降为(73.48±6.05)分。

表2 干预前后住院患者自杀风险管理各失效模式的RPN值比较

2.2实施前后住院患者自杀及自杀未遂发生情况 2012年月1至2016年12月自杀行为发生36例(4.8/10万)；2017年1月至2021年12月自杀行为发生23例(2．1/10万)，并成功干预患者自杀行为5例。

3 讨论

3.1失效模式与效应分析的风险管理可有效降低住院患者自杀风险优先指数 本研究结果显示，实施FMEA模式后，住院患者自杀的5个高危风险均降至125以下。分析原因为：①对有自杀风险的患者进行早期识别。作为医疗风险管理的首要环节，医疗风险识别只有在全面、系统地了解风险信息的基础上，应用准确有效的方法，才能对风险带来的损失和伤害做出预测，从而达到防范风险的目的。住院患者入院时，责任护士采用PHQ-9量表对患者进行心理状况评估，初筛有自杀意念的患者，给予及时心理疏导、心理治疗或心理危机干预[14]，消除或控制患者自杀企图，将风险控制在源头。②提高护理人员自杀预防及干预的知识和技能。通过学习，提高护理人员预防患者自杀认知水平，能主动、敏锐地发现患者的异常情绪，准确识别自杀高风险患者并主动进行干预，使护理人员从不会干预、不懂干预，到主动干预并成功干预患者自杀[15]。③对患者及家属进行安全告知并签字。对高自杀倾向患者提供照顾、沟通与支持，密切关注患者身体及心理变化，提早干预，也利于提高患者的安全行为，加强医护人员与患者及家属之间的沟通，并将有效沟通落实于书面，签署《自杀风险告知书》，使患者家属增强安全意识，引起高度重视。④病房危险物品进行特殊管理。对自杀高危患者采取SSF模式的自杀风险管理，护理人员知晓控制和限制获取自杀工具的途径，使患者不能轻易获取自杀工具，减少自杀手段的可及性，降低环境风险因素。⑤营造医务人员全员参与的安全文化氛围。有研究结果显示，稳定的安全文化氛围将有利于护理人员工作行为的规范性和严谨性[16]。护士作为临床一线人员,其工作量大、任务繁忙,普通病房无法做到24 h不间断守护患者，所以医护通力合作，同时与家属共同行动，参与患者自杀的预防工作，则能起到事半功倍的效果。鼓励人人参与医院安全管理，达成医护及家属联动保障护理安全的共识。

3.2失效模式与效应分析的风险管理可有效降低自杀发生率 本研究结果显示，经过FMEA管理后，住院患者自杀率由4.8/10万下降为2．1/10万。失效模式和效应分析关注了高风险因素，经过反复查证讨论，提出改进措施,较好地针对住院患者自杀发生中的问题及高风险因素针对性展开护理干预,且护理方案有效[17]。FMEA采取了多学科协作管理模式，由医院多部门、多学科团队合作，前瞻性地发现流程中的缺陷和薄弱环节，每一成员都能结合自身工作经验参与讨论、分析、评价，围绕住院患者可能发生自杀的原因深入剖析，最大限度地挖掘潜在失效模式与风险[18]。本研究中团队成员均熟悉流程，客观公正地分析、评估问题，提供建设性解决方案；在执行整改方案时能够做到多部门分工协作、责任担当、互补优势，在执行效率和执行质量上均起到倍增效应[19]。FMEA前瞻性地评估系统流程，有利于制订全面系统的应对方案以预防失效发生，具有实效性[20]。据此不断完善护理流程，持续改进，将各个环节可能发生的风险降低到最小，有利于医院团队文化的建设，同时也为护理质量管理水平的进一步提升提供了新的思路[21]。

综上所述，FMEA模式用于住院患者自杀的管理，可有效降低住院患者自杀风险优先指数，减少住院患者自杀的发生。但自杀是一个多方面的因素综合导致的不良事件，住院患者自杀仍有发生，需要患者及其家庭、社会及医院多方面的共同努力。