指侧方静脉动脉化再植手术在末节断指患者中的应用观察

蒋建召

中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院急诊科，河南 郑州 450000

手指末节是手指触觉与外形最重要的部分，易因各种突发因素导致末节损伤，其中末节断指是常见的远侧指间关节平面离断伤，严重影响正常生活，手术再植是临床有效恢复手段［1］。静脉动脉化再植是常用术式，最初以指腹静脉动脉化再植治疗，作为一种非生理性再植方法，常因指腹静脉菲薄、不易分离等导致指腹静脉动脉化失败。为克服指腹静脉解剖局限性，提高再植效果，经研究发现，指侧方静脉有恒定、粗大、易分离等解剖优越性，可利用指侧方静脉与近端动脉管道吻合，使动脉血能较好在末节静脉网中运行，形成指侧方静脉动脉化再植断指［2］。本研究探讨指侧方静脉动脉化对末节断指患者再植成活率、关节活动度优良率及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年5月—2019年11月中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院收治的85例末节断指患者作为研究对象，依据治疗方式不同分为两组。研究组43例，男27例，女16例，年龄20～66岁，平均年龄（42.75±11.06）岁，体质量指数19～26 kg/m2，平均体质量指数（23.59±1.03）kg/m2，受伤至手术时间1.5～7 h，平均时间（4.21±1.33）h。致伤原因：切割伤18例，电锯伤9例，绞轧伤5例，交通伤6例，其他5例。对照组42例，男26例，女16例，年龄19～65岁，平均年龄（40.64±10.51）岁，体质量指数19～26 kg/m2，平均体质量指数（23.64±1.15） kg/m2，受伤至手术时间1.5～6.8 h，平均时间（4.12±1.28）h。致伤原因：切割伤17例，电锯伤9例，绞轧伤6例，交通伤6例，其他4例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：末节断指指体不能有效供血，动脉进行吻合时失败，行静脉动脉化再植治疗。患者意识清醒，无手术与麻醉禁忌证，可配合手术治疗。临床资料完整。（2）排除标准：认知功能障碍。断端静脉或神经严重损伤。合并其他部位严重撕裂伤。自侧方静脉起始处断裂。指腹软组织块离体波及侧方凝血功能、内分泌系统、免疫功能异常。伴有严重感染。

1.3 方法

两组患者均由同一组医师团队完成，在指总神经阻滞麻醉下进行手术，末节断指清创、内固定、静脉回路与指神经修复等均以常规末节再植术进行操作如下：肉眼下清创指体，尽量不缩短骨折端，使用直径0.6 mm或0.8 mm的克氏针逆向贯穿，以固定指骨。显微镜下清创血管与神经，使用5-0无损伤线8字法修复Ⅳ型断指伸屈肌腱等，9-0无损伤线行束外膜式吻合侧指固有神经（优势），12-0无损伤线吻合（外翻性）2条非优势侧静脉。

1.3.1 研究组 接受指侧方静脉动脉化再植手术治疗，首先探寻末节断指患者优势侧指动脉近端，予以相应修剪与游离，游离后向同侧方进行转移。然后在患者同侧甲沟下偏外侧、指侧方正中处探寻到2条静脉，选择直径较粗（约0.48 mm）的1条进行游离，将其轻拉偏向指腹。将指动脉近端与同侧方静脉吻合（使用12-0或11-0无损伤线），以形成侧方静脉动脉化，然后对2根非优势侧方静脉进行吻合，形成血液回路，关闭切口，并注意绕开血管吻合位置，以油纱覆盖保护。

1.3.2 对照组 予以指腹静脉动脉化再植手术治疗，首先寻找优势侧动脉近端，进行修剪，然后将优势侧动脉向指腹中央位置转移。于远端指腹5点至7点钟方向探寻指腹浅静脉1条，游离静脉后，使用12-0无损伤线吻合指动脉近端与远端指腹静脉，形成指腹静脉动脉化，血液回路与伤口关闭同研究组。

术后处理：术后1周常规行抗感染、抗血栓、抗痉挛治疗。1周后口服头孢拉定胶囊每次0.5 mg，复方曲马多片50 mg，均为3次/d，使用3 d。6周后拔除克氏针，进行指关节功能锻炼，坚持每天反复锻炼。

1.4 观察指标

（1）成活率，统计比较两组患者再植指成活率，成活：切口Ⅰ期愈合，血液运行正常，指体无萎缩等。（2）再植指关节活动度优良率。以总主动活动度（TAM）［3］为标准评定术后6个月优良率，优：TAM范围正常。良：TAM＞健侧75%。可：TAM在健侧50%～75%范围内。差：TAM＜健侧50%。（3）预后指标，统计比较两组患者再植指远侧指间关节活动度、指甲长度、两点分辨觉、感觉恢复，再植指感觉以英国医学研究委员会（BMRC）［4］标准评估感觉恢复情况。（4）比较两组患者术前、术后12 h、术后24 h血清总抗氧化能力（T-AOC）、过氧化氢酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）水平，分别于术前、术后12 h，采集术后24 h外周静脉血5 mL，采用可见分光光度法检测血清总抗氧化能力（T-AOC），采用紫外吸收法检测血清过氧化氢酶（CAT），采用酶速率法检测血清超氧化物岐化酶（SOD）活性，采用比色法检测血清谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平，采用硫代巴比妥酸反应法检测血清丙二醛（MDA），试剂盒购于青岛捷世康生物。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者再植指成活率

研究组再植指成活率100.00%（43/43）高于对照组78.57%（33/42），差异有统计学意义（χ2=10.306，P=0.001）。

2.2 两组患者再植指关节活动度优良率情况

研究组再植指关节活动度优良率90.70%高于对照组69.05%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者再植指关节活动度优良率情况 例（%）

2.3 两组患者再植指预后情况

研究组再植指远侧指间关节活动度、指甲长度、两点分辨觉、感觉恢复情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者再植指预后情况（±s）

表2 两组患者再植指预后情况（±s）

组别研究组（n=43）对照组（n=43）t值P值远侧指间关节活动度（°）61.85±5.38 46.13±6.33 12.347＜0.001指甲长度（mm）15.13±2.86 12.02±3.01 4.884＜0.001两点分辨觉（mm）4.58±0.86 7.15±1.12 11.883＜0.001感觉（级）3.65±0.22 2.84±0.51 9.546＜0.001

2.4 两组患者围手术期氧化—抗氧化平衡

两组组间、不同时间点、组间·时间点T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px、MDA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，两组术后12 h、术后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px均降低，MDA均升高。研究组术后12 h、术后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px高于对照组，MDA低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者围手术期氧化—抗氧化平衡（±s）

表3 两组患者围手术期氧化—抗氧化平衡（±s）

指标术前术后12 h 术后24 h T-AOC（U/mL）研究组（n=43）对照组（n=42）组间不同时间点组间·不同时间点12.87±2.51 13.06±3.39 9.55±1.34 6.88±2.15 8.11±1.43 5.94±1.26 F=49.827，P=0 F=79.641，P=0 F=63.803，P=0 CAT（nU/mL）研究组（n=43）对照组（n=42）组间不同时间点组间·不同时间点50.49±12.83 52.03±13.59 F=93.480，P=0 F=116.792，P=0 F=46.001，P=0 45.37±9.22 37.69±8.44 41.36±10.24 32.59±9.70 SOD（U/L）研究组（n=43）对照组（n=42）组间不同时间点组间·不同时间点359.59±82.61 363.94±70.05 F=138.846，P=0 F=72.065，P=0 F=91.439，P=0 247.59±24.30 229.34±27.06 238.28±20.99 215.59±22.84 GSH-P x（U/L）研究组（n=43）对照组（n=42）组间不同时间点组间·不同时间点109.79±25.61 112.48±20.33 F=55.614， P=0 F=134.680， P=0 F=89.776， P=0 89.76±18.52 72.44±15.96 83.02±11.68 69.47±10.53 MDA（nmoL/mL）研究组（n=43）对照组（n=42）组间不同时间点组间·不同时间点5.38±1.27 5.43±1.49 F=64.256，P=0 F=51.042，P=0 F=128.770，P=0 8.76±1.50 10.01±2.24 9.89±1.73 10.54±2.38

3 讨论

随着静脉动脉化再植手术的发展，研究发现指侧方静脉动脉化再植有更佳的治疗效果［5］。本研究将其应用在末节断指患者后发现，研究组再植指成活率与关节活动度优良率均较对照组升高，说明指侧方静脉动脉化可避免吻合处卡压，移植后血流快，且较为粗大的静脉利于血液通畅，使静脉内膜侧压力降低，对血管内皮损伤小，便于断指处快速适应动脉血，避免淤血，血运较佳，提高再植指成活率，便于术后各组织恢复，提高关节活动度优良率。另外，由于指侧方静脉动脉化再植术后再植指有效灌注量充足，对于后期恢复提供足够营养，患者再植指不会出现营养不良等现象，后期指甲生长良好、感觉恢复快、关节活动度高，因此，本研究结果显示研究组再植指两点分辨觉、远侧指间关节活动度、指甲长度、感觉恢复情况均优于对照组，说明指侧方静脉动脉化再植手术预后良好。同时此术式应注意：动脉端要充分游离，勿过分牵拉、转向动静脉，在合适张力下吻合。寻找静脉时要选择较粗静脉为解剖点，并在缝合时调整好针距，避免吻合口狭窄。

本研究结果显示，研究组术后12 h、术后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px高于对照组，MDA低于对照组，提示指侧方静脉动脉化再植手术能改善围手术氧化应激反应，有利于防治血管危象，从而促进预后的改善。分析其原因发现，与指腹静脉比较，指侧方静脉解剖变异度小，易于分离，有利于减少手术创伤引起的氧化应激反应，且指侧方静脉动脉化再植术后断指端血供较佳，进一步减轻了氧化应激反应。

综上所述，对末节断指患者实施指侧方静脉动脉化再植手术，不仅可提高再植指成活率与关节活动度优良率，还可明显改善氧化应激反应、两点分辨觉、感觉恢复等各项预后指标，安全可靠。