经皮肺动脉带瓣支架植入术患者的围术期监护与管理

薛海娜，张林虹，宣茂正，范太兵，李晓红

1.阜外华中心血管病医院儿童心脏中心，河南 郑州 451464；2.阜外华中心血管病医院护理部，河南 郑州 451464

法洛四联症（TOF）是最常见的紫绀型先天性心脏病，TOF 跨瓣矫治术后，远期多并发肺动脉瓣反流（PR），严重者出现右心室扩大、心功能衰竭、心律失常等症状，运动耐力下降，影响患者生活质量及生存率［1］。传统治疗方法为外科肺动脉瓣置换术（SPVR），SPVR 需要正中开胸在体外循环下进行，具有创伤大、术后恢复慢、手术风险高等缺点［2］。为克服上述缺点，近些年国内外开展经皮肺动脉瓣植入术（PPVI）治疗肺动脉瓣反流。PPVI是最早被应用于临床的经皮瓣膜置换技术，经股静脉穿刺植入瓣膜，主要用于治疗合并右室流出道狭窄的先天性心脏病经外科纠治术后并发严重PR 的患者。该手术具有创伤小、术后恢复快、可重复多次手术且手术风险低等优点［3］，有研究报道称该手术可以减少三尖瓣反流量［4］。在2000 年Bonhoeffer 等［5］报道了首例应用于临床的PPVI。国外瓣膜存在瓣膜支架断裂率等较高并发症［6-8］，且不适用于中国人［9］。国内杭州启明公司研发的镍钛合金自膨胀Venus-P 瓣膜支架更适合我国患者［10-12］，查阅文献报道，目前国内开展此手术的医院不多，PPVI的围术期监护和管理经验报道更少［10，13-16］。阜外华中心血管病医院自2017年开展PPVI 以来，目前已完成7 例，术后治疗效果较满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 患者资料

本组患者共7 例，均为TOF 矫治术后出现严重肺动脉瓣反流而行PPVI的患者。男4例，女3例，年龄10～26岁，平均年龄（16.16±5.04）岁，体质量38～75 kg，平均年龄（50.16 ± 13.67） kg， 身 高 137～175 cm， 平 均 身 高（155.38±10.14）cm。7例患者行TOF矫治术时的年龄0.6～10岁，平均年龄（2.86±2.59）岁。7例患者入院时,均有不同程度的活动后胸闷、乏力、运动耐受程度降低的临床症状，其中2 例患者出现右心衰症状。根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，3 例患者心功能Ⅲ级，4 例患者心功能Ⅱ级。

1.2 手术器械及方法

主要手术器材为Venus-P 自膨胀式肺动脉瓣及其输送系统。Venus-P 瓣膜系统属于镍钛合金的自膨胀瓣膜支架，目前国际上无同类型的产品。Venus-P 瓣膜形态上为双喇叭状，支架上缝有三叶猪心包制成的瓣膜（图1）。与国外比较常用的Medtronic 公司生产的Melody 瓣膜系统和Edwards 公司生产的的Sapien 瓣膜［17-18］相比较，植入前不需要在右心室流出道（RVOT）内预先放置固定支架，也无需扩张球囊，使用更为简便、经济，更为重要的是目前Venus-P 瓣膜直径范围为16～36 mm，适用于我国采用跨瓣补片扩大术的冠心病（CHD）患者［11-12］。

图1 Venus-P瓣膜

7 例患者均在杂交手术间全身麻醉下行PPVI。术前应用抗生素预防感染，术中应用肝素抗凝。所有手术均在术前行经食道超声心动图检查，术中行心导管检查。选择左侧股动、静脉和右侧股静脉为穿刺点。首先进行右心导管造影术，测量RVOT、主肺动脉和肺动脉瓣环直径，以此来选择合适的瓣膜长度，并评估左右冠状动脉与主肺动脉位置关系。经右侧股静脉置入超硬导丝建立股静脉—右心室—肺动脉的轨道。将合适型号的顺应性球囊导管通过导丝传送至RVOT 和主肺动脉处。之后，将另一根猪尾导管置于主动脉根部。在球囊完全充气时进行冠状动脉血管造影，评估瓣膜支架是否存在压迫冠状动脉的情况。测量顺应性球囊的直径，选择适合型号的瓣膜。沿着导丝轨道输送适合型号的瓣膜系统。进行RVOT 血管造影，确认瓣膜支架处于理想位置后，释放瓣膜支架后撤出输送系统，再行主肺动脉血管造影，并经食道超声心动图，评估瓣膜位置、瓣膜功能及有无瓣周漏。7例手术手术均成功植入Venus-P 瓣膜支架，位置正确，成功率为100%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 改善心功能 保持病房环境安静，保证患者充足的睡眠，避免其活动量过多。记录24 h出入水量，每日测量体重。根据患者体重、年龄定量制作食谱，给予低盐、高蛋白、高维生素饮食。口服地高辛片、呋塞米片、螺内酯片，微量泵持续静脉推注米力农等血管活性药物。术前6例患者服用利尿剂和地高辛，6 例患者中有1 例四肢颜面部水肿严重，肝脏肋下2 cm，质软，静脉应用米力农，1例患者术前未用药。米力农具有正性肌力作用，舒张血管，降低体、肺循环阻力，提高心室舒张期顺应性，且不增加心肌耗氧，有效改善心肌的血氧供应［19］。

本组患者中有3 例心功能Ⅲ级患者，记录24 h 出入水量，每日测量体重。其中一例患者入院时体质量38 kg，应用米力农7 d，强心利尿剂30 d后，体质量下降至33 kg，下肢水肿明显减轻，精神好转。另一例患者入院时43 kg，应用呋塞米、地高辛14 d后，体重下降至40.5 kg。

2.1.2 完善术前检查 积极配合医生完成术前各项检查，术前检查项目有心脏超声心动图、心电图、心脏CT、心脏磁共振、胸部X 线。实验室检查项目包括：血常规、肝功能、肾功能、凝血四项、血型鉴定和粪尿常规。心功能不全患者可查B 型钠尿肽前体（PRO-BNP）。心脏超声心动图、心脏磁共振等检查时间长，排队人数较多，可提前预约检查时间，选择合适时间安排患者平车或轮椅外出检查，避免患者外出活动过多而劳累，同时注意保暖。手术前1 d 常规抗生素皮试、备血，做健康教育。指导患者训练床上排便，制定禁食水时间。

2.1.3 心理护理 本组7 例患者均在幼时行TOF 矫治术，家属长期带其往返于家和医院，承受着生活、经济等方面的沉重压力，所以家属有着错综复杂的心理反应。针对这种处境，护理人员要格外关心，和他们多接触，耐心听取其心声，多了解他们的实际困难。针对贫困家庭，协助申请先心病救助基金［20］，缓解经济困难。因本项目还在临床试验阶段，家属有犹豫、焦虑、紧张不安的情绪，医护人员应向其详细讲解患儿病情，阐述手术的重要性，使他们与医护人员密切配合，共同为患者争取最好的手术疗效。

2.2 术后管理

2.2.1 循环系统监护 术后重点监护循环系统，所有患者术后立即行食道超声检查，检查结果显示，肺动脉瓣反流程度均明显改善，6 例患者无明显反流，1 例患者微量反流。7 例患者三尖瓣均为少量反流，平均反流面积（2.71±0.51）cm2。全麻未醒状态转入先心病重症监护室治疗，常规心电监护、动脉有创压检测、中心静脉压监测，转入ICU 后立即行床旁心电图、床旁胸部X 光片，以后每天做该两项检查。通过以上监测方法观察植入带瓣管道有无移位、断裂等并发症发生，7 例患者心率、血压和中心静脉压均在正常范围，胸部X 光片显示瓣膜支架体表投影在左侧第三胸肋关节周围，位置正确。

2.2.2 常规监护 除监测循环系统外，还需要监测体温、呼吸、动脉血气分析等。本组6 例患者手术后体温正常，1 例中等热，处理见2.2.5 预防感染。7 例患者术后当日均给予呼吸机辅助呼吸，术后第1 日血气分析结果满意，撤离呼吸机，改为鼻导管吸氧。术后第1 日检查心脏超声心动图、心电图、胸部X 光片、血常规、血凝分析、肝肾功能等，生命体征无异常后转入普通病房。本组5 例患者在术后第1 日转到普通病房，另一例为本中心开展的第1 例PPVI，较慎重，在术后第3日转至普通病房。

2.2.3 穿刺点护理 PPVI的穿刺点为双侧腹股沟血管，由于插入血管内的鞘管较粗［11］，术后压迫时间和制动时间均长于其他先心病介入手术。拔除鞘管后，手术医生按压30 min，多层纱布叠压在穿刺点上方，弹力绷带交叉固定，1～1.5 kg 沙袋压迫股动脉穿刺处6 h 以上，股静脉穿刺处压迫4 h 以上，肢体制动时间同沙袋压迫时间。肢体制动期间要注意穿刺点周围皮肤有无渗血、肿胀，关注患者主诉有无疼痛、麻木等症状，观察肢端皮肤的颜色、温度有无异常，监测下肢经皮氧饱和度，比较两侧足背动脉的强弱, 防止穿刺点出血、皮下血肿［21］等。去除沙袋后翻身，48 h后下床。

术后12 h松解部分绷带，24 h松解全部绷带。弹力绷带固定松紧适度, 胶布过紧易导致皮肤表皮剥脱, 过松则不能达到止血效果。个别对胶布过敏的患者粘贴胶布处的皮肤易起水疱, 及时解除弹力绷带压力可有效减少水泡发生率［22］。去除绷带后给予穿刺点换药。本组7 例患者出院时，穿刺点均愈合，下肢功能正常，无血肿及出血发生。

2.2.4 抗凝 参考其他经导管瓣置换术后的抗血栓治疗［23］。术后不中和肝素，24～48 h 内静脉应用肝素抗凝5～20 ug/kg/h 持续泵入，维持ACT150 s 左右。停用静脉肝素前2 h，口服抗血小板治疗药阿司匹林肠溶片3～5 mg/kg，每日1 次，连续服用6 个月；氢氯吡格雷片75 mg/次，每日1 次，连续服用3 个月。服用抗凝药物期间需要观察皮肤黏膜有无出血、牙龈出血、大便带血等，一旦有出血情况，需调整抗凝药物剂量。本组7 例患者随访3～6 个月以上，未发现出血倾向。

2.2.5 预防感染 提供干净整洁的病房环境，术后在监护室期间住层流病房。转普通病房后尽量住单间，定时开窗通风，地面湿式清扫，含氯消毒液擦拭台面，减少人员探视，积极进行生活护理。使用抗生素预防术后感染，术后1周内每日给予头孢哌酮舒巴坦40～80 mg/kg，分等量每6～12 h用药一次；肌内注射长效青霉素60万单位/次，每月1次，连续应用6 个月，预防发生感染性心内膜炎。动态监测患者体温变化及化验感染指标，出现体温升高或实验室检查异常，及时调整抗生素。本组患者中，1例在术后6 h体温38.1 ℃，查血常规及C 反应蛋白均正常，故考虑术中使用碘造影剂反应［24］，其余患者未出现体温异常。

2.2.6 预防并发症 国外研究［25-31］常见并发症包括支架断裂、导管破裂、感染性心内膜炎、瓣周漏、血栓栓塞和瓣膜狭窄。国内复旦大学附属中山医院曾对14名患者做了一年以上随访［12］，随访结果显示：国产自膨胀式肺动脉瓣膜Venus-P 耐久性良好，无支架断裂发生，瓣膜功能良好且持久，无明显瓣周瘘及瓣膜反流，无明显跨瓣压差，随访期间无患者因为手术相关并发症再次入院、接受心脏及血管手术等情况，有效性和安全性均优于国外现有瓣膜。

7 例患者术后严格执行抗凝、预防感染，健康教育指导饮食和活动，已完成3～12 月的随访，均无上述并发症的发生。

2.2.7 出院指导 7 例患者于术后8～13 d 停用静脉抗生素后出院。出院时制定随访计划，发放健康教育手册。健康教育手册记录有术后活动、饮食、用药等注意事项，以及门诊排班表、病区联系方式等。术后早期即可进行日常活动，但3 个月内避免剧烈活动，学龄期儿童可正常上课，但要避免体育课。遵医嘱口服抗凝药物，每月1 次长效青霉素肌内注射。饮食宜清淡，应食富含维生素、蛋白质的食物，勿暴饮暴食，避免高盐饮食。出院患者均严格执行出院健康教育内容，无不良并发症发生。

3 小结

PPVI已被证实为治疗RVOT 功能障碍的安全、有效的非外科手术治疗策略［12-16］。PPVI 围术期护理包括术前评估、维护患者心功能，配合医生完善术前检查，术后监测生命体征，预防穿刺点出血、局部血栓形成，合理用药，出院时做键康教育指导，出院后电话随访等。护理技术要跟上医疗的步伐，对于开展的新业务、新技术要及时制定护理常规。规范的PPVI 围术期监护和管理是患者安全满意、医生满意的保障，同时提高护士的职业价值感。然而由于样本医院开展此类手术时间较短，护理病例较少，护理措施难免有不足之处，希望国内开展同样手术的同行进行讨论交流，以便进一步形成护理规范。