PDCA循环管理对鼻咽癌放疗患者张口困难程度及锻炼依从性的影响

雷泽慧

南华大学附属第二医院肿瘤血液内科，湖南 衡阳 421001

鼻咽癌多发生于鼻咽腔顶部和侧壁，是呼吸道常见恶性肿瘤之一。其发病率较高，在耳鼻咽喉部肿瘤中排名第一。对于此类患者，临床上常采取放射治疗的手段对癌细胞进行控制，但是肿瘤对患者的颅神经存在破坏作用，可能导致面部麻木等后遗症。在放疗过程中，多数患者的颞颌关节、口腔周围肌群会受到不同程度的影响，这些因素都会引起张口功能障碍，导致患者张口时颞颌关节发紧、疼痛，随着疾病发展，严重的张口障碍会造成进食困难、恶病质等[1-4]。

研究显示，在放疗早期对患者进行张口功能训练可有效改善张口困难症状[5]。本次研究在研究组鼻咽癌患者中应用PDCA 循环管理，探讨其对患者锻炼依从性及张口困难改善的作用，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经南华大学附属第二医院医学伦理委员会批准同意，随机选取2017 年6 月—2019 年12 月于南华大学附属第二医院进行放疗的70例鼻咽癌患者作为研究对象。

纳入标准：（1）符合《鼻咽癌临床诊疗学》[6]中鼻咽癌的诊断标准；（2）首次行放疗；（3）患者及家属知情并同意参与本次研究。排除标准：（1）合并其他类型部位肿瘤；（2）伴有原发性重大疾病；（3）肿瘤出现远端转移；（4）伴有精神、意识障碍，无法配合本次研究。将符合上述标准的患者按随机数表法分为对照组和研究组，每组各35 例。对照组男28 例，女7 例；年龄35～80 岁，平均年龄（56.32±12.05）岁；癌症分期：I 期14 例，II 期13例，III 期5 例，IV 期3 例。研究组男26 例，女9 例；年龄33～81 岁，平均年龄（57.56±13.28）岁；癌症分期：I期13 例II 期15 例， III 期5 例， IV 期2 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规护理管理，帮助患者放疗后功能恢复，对其进行健康教育和心理疏导等。

研究组在对照组常规护理的基础上进行PDCA 循环管理。

P（计划阶段）：设置护理管理小组，通过技能实践操作和护理质量的评价选拔小组成员，由护士长担任组长，选取工作经验5 年以上的护士担任副组长，其他组员均是通过选拔，责任心强、专业能力过硬的护士。组内进行鼻咽癌及其放疗相关知识的培训后，收集本次研究患者的临床资料，并进行归类分析，根据患者的实际情况制定特异性的护理计划，包括张口功能锻炼、饮食护理、心理干预。

D（执行阶段）：嘱患者在放疗期间应注意少食咸、熏、烤、腌制品，不宜食用过于干燥粗糙的食物，可含话梅、橄榄、青梅等食物刺激唾液分泌；注意饮食均衡，多吃蔬菜水果类；维护口腔环境，多漱口，尽量避免拔牙。告知患者放疗的相关健康知识，包括原理、治疗意义、并发症等，强调张口功能锻炼的重要性。对于重症患者，可借用纱布包裹木条或萝卜等物，制成合适大小牙垫帮助患者进行张口锻炼，张口训练主要包括：（1）张口闭口运动。最大力度张口，做打哈欠动作，保持5～10 S 后闭合；（2）磨牙运动。口唇闭合，上下牙交替前后伸、左右侧向锻炼；（3）咀嚼肌运动。牙齿做轻微敲打运动，可上下，可环绕。对患者进行心理疏导和人文关怀。帮助并监督患者进行功能锻炼，记录每天的锻炼情况，及时解决出现的问题。

C（检查阶段）：组员将患者锻炼情况的记录上交责任护士，由责任护士负责检查患者的锻炼情况，对其中出现的问题进行总结分析；除此之外，每日定期到患者床旁进行观看，了解组员的护理情况和患者的配合程度。

A（处理阶段）：根据患者锻炼记录总结出来的经验与不足，组织管理小组开会讨论，每位成员发表自己的见解，将护理过程中遇到的问题进行反馈分析，寻求组长、副组长及其他组员的建议，最后总结问题和解决对策，应用于下一循环的护理工作中。

1.3 观察指标

张口锻炼依从性。根据患者张口锻炼过程的表现将其进行分级（强度、次数、时间）；完全依从：锻炼过程中能够完全依照护理人员指导；部分依从：锻炼过程有时依照护理人员指导，有时跟不上；不依从：对护理人员的帮助和指导不予理解，不做张口功能锻炼。依从度=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。

张口困难程度。参照《鼻咽癌临床诊疗学》[4]对张口程度进行分级。上下切牙切缘间距约在2.0～2.5 ㎝左右，仅可放入两横指为轻度；上下切牙切缘间距约1～2 ㎝左右，仅可放入一横指为中度；上下切牙切缘间距约1 ㎝以内，不到一横指为重度；完全不能张口，牙关紧闭为完全受限。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者张口锻炼依从性情况

研究组患者依从性为94.29%，高于对照组的65.71%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者张口锻炼依从性情况 例（%）

2.2 两组患者张口困难程度情况

研究组患者张口困难为轻度的为65.71%，高于对照组的28.57%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者张口困难程度情况 例（%）

3 讨论

放射治疗对鼻咽癌患者来讲是最有效控制癌细胞发展的治疗手段之一，但存在严重的并发症。研究发现，放射治疗会导致口腔周围肌群纤维化、瘢痕形成，进而造成患者张口功能障碍。临床对鼻咽癌放疗患者进行张口障碍功能锻炼对于恢复张口能力有重要作用。由于多数患者对鼻咽癌疾病相关知识存在不了解或者错误认知，或者患者本身由于疾病产生的口咽部疼痛、癌因性疲乏等情况，导致患者普遍对张口功能锻炼的接受度不高，甚至是不以为意[7-10]。因此，为了增加患者对疾病的认知，加强对功能锻炼的重视度，提高锻炼依从度，在患者中实施有效的护理管理是极其重要的。

本研究在常规护理管理基础上采用了PDCA 护理管理模式，通过多阶段、多内容的护理指导，有效地提高了锻炼依从度，改善了患者张口功能。结果显示，研究组患者锻炼依从度为94.29%，高于对照组的65.71%。研究组护理人员在展开护理之前，对患者临床资料进行收集、分析、归类，清楚地掌握了患者的实际情况，针对于此制作特异化、差异化的护理内容，与患者沟通时，对其进行健康教育，使其对鼻咽癌及放疗的作用与危害有更全面、准确的认识，进而对张口障碍这种并发症高度重视。对患者进行饮食指导，可在日常饮食中帮助患者避开不良因素，如少吃腌制食物，因为腌制食物是鼻咽癌的高危因素之一，影响放疗效果，进而不利于张口功能的恢复。部分患者患癌后心理创伤较大，容易产生消极心态，对治疗以及后期功能锻炼的依从性较差［11-12］。对其进行心理干预，可缓解其心理压力，增强信心，从而提高功能锻炼依从性。研究组张口困难程度为轻度患者占比明显高于对照组，提示研究组恢复情况优于对照组。与胡绍毅等[13]研究结果具有共同之处。张口功能锻炼主要目的是调动患者口腔、牙齿周围肌群组织的积极性，通过张口闭口运动、磨牙运动、咀嚼肌运动，在患者耐受的基础上充分使口腔肌群运动起来，对抗疾病导致的麻木、疼痛等情况。PDCA 循环是一种高效的护理管理模式，可根据护理内容及实际情况对护理工作进行合理分配，通过前期计划的详细制订，到之后的严格执行，然后对实践过程进行记录分析，把不足之处作为重点改进内容，再运用于下一次护理工作中，如此往复，不断改进，在鼻咽癌放疗患者的护理中应用这种管理方法，结果证明其效果显著[14-16]。

综上所述，在鼻咽癌放疗患者中采用PDCA 循环的护理管理方式，可有效提高锻炼依从性，促进患者张口能力的恢复。