经皮内窥镜下颈椎椎间盘切除术治疗神经根型颈椎病的效果及远期并发症观察

杨国志

南阳市中心医院骨科二病区，河南 南阳 473000

神经根型颈椎病作为一种临床综合症候群常伴有放射性的疼痛的临床表现，是椎间盘老化从而导致颈椎间盘侧后方关节突出现象。骨关节的增生和肿胀会刺激和压迫到神经根是其发病的原因，虽然中老年群体仍为患该病的主体部分，但近年来发病人群年轻化的趋势不容小觑，且在男性患者中高发［1］。由于该症状反复发作进而影响工作、学习和生活。目前，使用非手术法，例如手法按摩对颈椎有放松和缓解效果，使部分的患者得到治愈或好转，但如果因操作手法不当容易加重颈椎疼痛［2］。而后路经椎板间入路经皮内窥镜下颈椎椎间盘切除术（PECD）不存在椎间固定植入后的相关并发症，不仅能增加患者的满意度，还能提高治疗效果［3］。对比前路PECD，后路PECD具有半径更大的工作套管，更加清晰直观的手术视野，有利于切除突出关节和减少术中出血量，由于缩小了创口的面积可使椎间盘附近的肌肉剥离减少，故有利于保留颈椎的稳定性［4］。本研究采用后路经椎板间入路PECD 治疗神经根型颈椎病效果良好，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2020 年7 月南阳市中心医院收治的60 例利用PECD 治疗神经根型颈椎病患作为研究对象。纳入标准：（1）经过CT 或MRI 等影像学检查证实符合神经根型颈椎病诊断要求［5］。（2）顽固根性疼痛，经3 个月以上非手术治疗无效，且症状无缓解或进行性加重。（3）病变范围在C4～C7，椎间隙后盘高度≥4 mm。（4）具有一定的语言沟通能力，无认知障碍患。（5）本人知情并同意参加本次研究。排除标准：（1）体内凝血因子功能差。（2）高龄病患，丧失正常自理能力。（3）未完成术后全程随访资料填写。（4）颈椎部位存在感染。（5）既往有颈椎病手术史。根据实行手术方案的不同将患者分为观察组与对照组。观察组31 例，其中男性17 例，女性14 例；年龄39～68 岁，平均年龄（47.33±8.41）岁；节段分布：C4～C510 例，C5～C615 例，C6～C76 例。对照组29 例，男性18 例，女性11 例；年龄30～71 岁，平均年龄（48.34±8.22）岁；节段分布：C4～C59 例，C5～C616 例，C6～C74 例。两组年龄、性别及节段分布等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

对照组采用前路颈椎椎间盘切除融合术手术。（1）采用气管插管全身麻醉。（2）选择颈前路右侧斜行作为切口并做好标记，按常规手术步骤将椎体和椎间盘前方暴露。（3）术中拍摄颈椎侧位片在椎间盘做好定位，对手术节段做好减压操作，使用椎体撑开器撑开椎体间隙，摘除增生髓核并刮除残余组织。（4）取左侧髂嵴处骨块修整规则后放入椎间融合器植入病变关节。（5）辅以颈椎前路钢板固定。（6）多次冲洗，并缝合颈前筋膜，做好引流。

观察组采用后路经椎板间入路PECD。（1）患者采取俯卧位姿势。（2）采用局部麻醉。（3）通过C 臂机做好定位。（4）穿刺针插入在筋膜层和椎板处之间，再次麻醉后退出穿刺针。（5）在颈后部正中间创造手术切口并将其逐渐扩张以插入工作套管和脊椎内镜。（6）制造骨窗并磨除突出骨质取出突出髓核，减少脊髓背侧的压力。（7）最后进行反复灌洗和止血，缝合伤口。术后处理：术后常规脱水和激素药物治疗，术后第1 d佩戴颈托下床活动，1周后可参与轻度劳动及运动。

1.3 观察指标及疗效评估

（1）比较两组患者围手术期指标及住院时间，包括手术中的出血量和手术后的引流量衡量手术效果及住院时间。（2）对比两组患者不同时间福段颈部及上肢疼痛评分，对术前、术后第1、3、12 个月采用疼痛视觉模拟（VAS）［6］评分进行评级，其中无痛评为0分，剧烈疼痛评为10分，患者疼痛程度越严重则其评分越高。（3）比较两组患者在手术前、手术后第1、3、12个月的颈椎功能恢复程度，使用颈椎功能障碍指数（NDI）［7］和日本骨科协会评分（JOA）［8］，其中NDI 值越高，患者的颈椎功能越差，JOA 值越高，神经的敏感性越高，手术的损伤程度越轻。（4）比较两组患者手术前和手术后第1、3、12个月的手术节段活动度（ROM）［9］和颈椎D 值［10］（设C2 椎体前上缘为M 点，C7 椎体前下缘为N 点，连接MN 两点得到a 线，连接各椎体前缘可得弧线，作a 线到c 线最凸点的垂线，既得D 值）的影像学数据。（5）比较两组患者的远期并发症的发生情况，例如声音嘶哑，椎间隙感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。重复测量数据用重复测量方差分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期指标比较及住院时间情况

观察组的手术中出血量、手术后引流量、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者的围手术期指标比较及住院时间情况（±s）

表1 两组患者的围手术期指标比较及住院时间情况（±s）

组别观察组（n=31）对照组（n=29）t值P值术中出血量（mL）59.29±11.15 120.87±12.72 19.974＜0.001术后引流量（mL）24.78±5.26 53.24±7.06 17.784＜0.001住院时间（d）7.21±1.23 8.13±1.25 2.872 0.006

2.2 两组患者术前及术后各时间段VAS评分情况

手术后不同时间观察组颈部及上肢VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前及术后各时间段VAS评分情况（±s） 分

表2 两组患者术前及术后各时间段VAS评分情况（±s） 分

a表示与同组术前比较，P＜0.05。

组别观察组（n=31）对照组（n=29）F 组间值颈部VAS评分术前6.19±1.21 6.21±1.32 5.970 0.015 426.000＜0.001 1.287 0.279术后1个月3.11±0.52a 3.75±0.49a术后3个月1.56±0.35a 1.87±0.27a术后12月0.61±0.09a 0.78±0.05a术后1个月3.35±0.52a 3.68±0.58a术后3个月1.34±0.27a 1.59±0.25a术后12个月0.59±0.12a 0.89±0.23a P 组间值F 时间值P 时间值F 交互值P 交互值上肢VAS评分术前6.23±1.59 6.38±1.29 6.323 0.013 592.800＜0.001 0.148 0.931

2.3 两组患者的恢复程度情况

手术后不同时间观察组的NDI 分值低于对照组，JOA值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的手术前后NDI和JOA评分（±s） 分

表3 两组患者的手术前后NDI和JOA评分（±s） 分

a表示与同组术前比较，P＜0.05。

组别观察组（n=31）对照组（n=29）术后1个月17.26±2.81a 19.66±2.91a术后3个月12.37±1.93a 13.84±1.75a术后12月9.02±1.61a 10.46±1.43a术后1个月13.86±0.45a 13.39±0.37a术后3个月14.80±1.19a 14.22±0.99a术后12个月15.50±1.51a 14.85±0.68a F 组间值P 组间值F 时间值P 时间值F 交互值P 交互值NDI（分）术前35.19±6.37 34.12±5.01 5.730 0.017 621.900＜0.001 2.824 0.039 JOA（分）术前7.49±1.68 7.36±1.61 9.139 0.003 554.300＜0.001 0.580 0.628

2.4 两组患者手术前后ROM和颈椎D值情况

观察组的D 值比对照组的略高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的手术前后ROM和颈椎D值情况（±s）

表4 两组患者的手术前后ROM和颈椎D值情况（±s）

a表示与同组术前比较，P＜0.05。

组别观察组（n=31）对照组（n=29）F 组间值P 组间值F 时间值P 时间值F 交互值ROM（°）术前4.22±1.35 4.17±1.33 1.341 0.248 129.100＜0.001 7.468＜0.001术后1个月5.41±1.29a 6.18±1.25a术后3个月7.12±0.52a 6.55±0.14a术后12个月7.73±0.27a 7.01±0.26a术后1个月5.46±1.37a 4.83±0.68a术后3个月7.36±1.32a 6.63±1.13a术后12个月7.73±0.87a 7.24±0.92a P 交互值颈椎D值（mm）术前4.20±1.42 4.23±1.24 9.369 0.003 107.200＜0.001 1.292 0.277

2.5 两组术后并发症发生情况

观察组患者术后并发症发生率较对照组低，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后并发症发病率情况 例（%）

3 讨论

神经根性颈椎病为颈椎疾病中常见的病种之一，多发生于30～60岁人群，主要临床表现为颈肩不适、上肢疼痛麻木等，临床上在保守治疗无效的情况下采用手术治疗［11］。PECD 治疗颈椎病发展迅速，分为颈椎前路和颈椎后路。早期的前路微创手术是在椎间盘上建立手术通道进行开放手术，前路实施手术可使患者的症状较术前显著改善，手术优良率高，在不损坏椎体的基础上削除了椎间盘或突出的骨关节，减轻了对神经的压迫，但同时术后出现诸多并发症，如局部水肿，食管、气管损伤症，感染等［12］。颈椎后路具有创伤小、疗效肯定、颈椎稳定性佳的特点，且通过普有登等相关研究发现颈椎后路在治疗颈椎疾病中取得了较好疗效［13］。

本研究结果显示，观察组的手术中出血量、手术后引流量、住院时间均少于对照组，与刘少林等［14］研究相同，说明路经椎板间经后路PECD 在围手术期患者的术中出血量和术后引流量较前路颈椎椎间盘切除融合术少，且能缩短患者住院时间。考虑原因为，PECD 前路和后路两者都在保留椎间盘的基础上将突出的髓核组织切除，但后路PECD 的优势为其入路创口较前路颈椎椎间盘切除融合术小，对脊柱的结构破坏小，保留了颈椎的运动节段及脊柱稳定性，减少了术后出血量及引流量，更有利于术后恢复，从而缩短住院时间。

本研究结果还发现，手术后不同时间观察组颈部及上肢VAS 评分、NDI分值均低于对照组，JOA 值、ROM 及颈椎D 值均高于对照组。与闫志刚等［15］研究结果一致，这一结果表明后路PECD 术后患者的恢复程度较前路术后患者恢复好。考虑原因为，后路PECD 相比前路微创手术避开了钛网的应力在骨融合上的缺陷，导致椎体容易移位等缺点，加之其手术的视野更广和清晰使之降低了手术过程中损伤脊髓的风险。同时，后路PECD 是通过扩大椎管，解除后方压力，在“颈椎生理曲度”的作用下，脊髓得以后移，从而缓解前方致压物对脊髓的压迫，起到间接减压的作用，以减少椎体融合，尽最大程度保留了颈椎的活动度，改善其稳定性。患者在局麻下处于清醒状态进行手术使得手术更加安全可靠。观察组患者术后远期并发症少，发病率低，椎间隙感染率低于对照组，考虑原因为，最小化的损伤颈椎解剖结构，可明显降低术后并发症的发生率。而前路微创手术由于手术视野小导致手术时间延长，故牵拉食管的时间过长导致吞咽困难等并发症［16］。

综上所述，虽然由于实施手术时通道狭窄、镜下解剖视野受限等因素使得后路PECD 对术者操作技术要求高，但后路PECD 是一项具有发展前景的微创技术，手术在尽可能不损坏椎间盘生物力学稳定性的基础上刮除部分赘余骨关节，后路PECD 与其他手术相比，较好地保留了椎间盘和椎板间的生理结构，在维持椎间节段活动度和颈椎D值等方面较其他手术存在一定优势，值得深入研究。