子午流注纳甲法针刺对重型颅脑损伤植物状态患者的促醒效果分析※

李树雄，王秋梨，梁亮标，吴剑林

（广东省中山市小榄人民医院，广东 中山 528415）

重型颅脑损伤是指因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。近年来，随着急救及神经外科的快速发展，临床上重型颅脑损伤患者的生存率大大提高[1]，但仍有大部分重型颅脑损伤患者经临床治疗后处于昏迷状态，即植物状态，且深度昏迷后的各种并发症及神经功能损害对患者的预后造成严重影响，因此积极的促醒具有重要意义。药物、高压氧、康复训练等是西医常规的促醒方式，但大部分药物难以通过血脑屏障、起效慢，患者康复周期也较长，促醒效果有限。相关研究表示，针刺在颅脑损伤昏迷患者的促醒中具有一定成效[2]。子午流注纳甲法是一种以子午流注理论为基础指导针刺的特殊传统针法，目前对于该法的研究报道较少，为此本研究观察子午流注纳甲法针刺对重型颅脑损伤植物状态患者的促醒效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年1月中山市小榄人民医院康复医学科收治的80例重型颅脑损伤植物状态患者，根据治疗方式的不同将其分为对照组和观察组，每组40例。对照组男35例，女5例；平均年龄（49.45±10.12）岁；平均病程（28.37±6.76）d；损伤类型:硬膜外血肿22例，硬膜下血肿14例，脑内血肿4例。观察组男36例，女4例；平均年龄（50.05±10.26）岁；平均病程（30.48±8.42）d；损伤类型:硬膜外血肿23例，硬膜下血肿13例，脑内血肿5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意（审批号:ZSXL-LL2020-0060），符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入标准 符合《意识障碍》中植物状态的诊断标准[3]；具有明确外伤史，经CT或MRI确诊为重型颅脑损伤；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分4～8分；经手术治疗后病情稳定。

1.3 排除标准 既往有卒中史者；合并呼吸、循环、肢体骨折等病情不稳定者；颅内感染者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规药物、高压氧、康复训练、多种感觉刺激技术（Rood技术）、神经电刺激等治疗。药物治疗:盐酸纳洛酮注射液（青海制药厂有限公司，国药准字 H20065693，2 m L:2 mg）按0.8 mg/kg用药，以500 m L 5%葡萄糖溶液为溶媒，静脉滴注，每日1次；胞二磷胆碱注射液（吉林百年汉克制药有限公司，国药准字 H22026207，2 m L:0.1 g）20 m L，以250 m L 0.9%氯化钠溶液为溶媒，静脉滴注，每日1次。高压氧治疗:氧气加压舱（广州稳达科技有限公司）0.2 MPa，升压20 min，稳压吸氧20 min，减压20 min，每日1次，连续治疗5次后休息2 d，10次为1个疗程。康复训练:握手练习，拇指外展，前臂内旋，四指交叉，肘关节保持伸直，四肢关节被动运动，每次15 min，每日两次。多种感觉刺激技术（Rood技术）:主要包括触觉刺激（用软毛刷在治疗部位皮肤上快速来回刷动3～5 s，可重复），温度刺激（将冰放在局部3～5 s，然后擦干），牵拉肌肉（快速、轻微地牵拉肌肉，可以引起肌肉收缩），轻扣肌腱或肌腹，挤压（挤压肌腹可引起与牵拉肌梭相同的牵张效应，用力挤压关节，可引起关节周围的肌肉收缩）、特殊感觉刺激（听觉和视觉刺激可促进或抑制中枢神经系统，如治疗者说话的语调和语气可以影响患者的行为；光线明亮、色彩鲜艳的环境可以产生促进效应），每次15 min，每日两次。神经电刺激:使用ES-420低频电刺激治疗仪（日本伊藤超短波株式会社）刺激患者右侧掌面正中神经，设置频率40 Hz，电流20 m A，每次15 min，每日3次。连续治疗30 d。

2.2 观察组 在对照组的基础上，采用子午流注纳甲法针刺治疗。取穴原则:阳日（日天干属阳）、阳时（日天干属阳）取阳经穴；阴日（日天干属阴）、阴时（日天干属阴）取阴经穴；合日互用。甲与己、乙与庚、丙与辛、丁与壬、戊与癸互为合日，在合日可以互相应用相应时辰的开穴；逐日按时开穴。地方标准时间＝北京标准时间±（地方经度－120°）×4 min。主穴:人中、百会、印堂透山根、内关（双侧）、合谷透劳宫、太冲透涌泉。配穴:肩髎、曲池、手三里、足三里、阳陵泉、三阴交，均为双侧。针刺方法:采用0.35 mm×40 mm一次性毫针直刺5～10 mm，快速捻转1 min，行平补平泻法，留针30 min，每日1次，每周5次。连续治疗30 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①昏迷程度及意识水平。采用GCS、改良国际昏迷恢复量表（CRS-R）分别于治疗前及治疗10、30 d后评估两组患者昏迷程度及意识水平。GCS评分根据语言反应、眼球活动、肢体运动反应评价患者的昏迷状态，总分15分，评分越低说明昏迷程度越重。CRS-R评分根据运动、听觉、视觉、言语、交流、觉醒水平评价患者的意识水平，评分0～23分，评分越低说明意识水平越差。清醒为治疗CRS-R评分达最小时的意识状态（运动3～5分、听觉3～4分、视觉2～5分、言语3分、交流1分、觉醒水平3分），以及脱离最小意识状态。②脑损伤情况。采用酶联免疫吸附法分别于治疗前后检测两组患者的髓鞘碱性蛋白（MBP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、人S100B蛋白（S-100B）水平。③促醒效果。以GCS≥12分的最短天数统计促醒时间，并比较促醒率。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

（1）促醒效果比较 观察组促醒时间为（22.68±3.46）d，短于对照组的（28.24±3.98）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组促醒率为32.50%（13/40），高于对照组的12.50%（5/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。

（2）GCS、CRS-R评分比较 治疗前，两组患者GCS、CRS-R评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗10、30 d后，两组患者GCS、CRS-R评分均高于治疗前，且观察组均高于同期对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组重型颅脑损伤植物状态患者治疗前后昏迷程度及意识水平比较(分,±s)

表1 两组重型颅脑损伤植物状态患者治疗前后昏迷程度及意识水平比较(分,±s)

注:1.GCS，格拉斯哥昏迷量表；CRS-R，改良国际昏迷恢复量表。2.与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 GCS评分 CRS-R评分观察组 40 治疗前 5.95±1.42 3.89±1.16治疗10 d 7.40±1.56△▲ 5.05±1.29△▲治疗30 d 7.37±1.54△▲ 8.44±1.66△▲对照组 40 治疗前 5.88±1.40 3.65±1.40治疗10 d 6.19±1.36△ 4.30±1.52△治疗30 d 9.83±2.40△ 6.36±2.55△

（3）脑损伤情况比较 治疗前，两组患者 MBP、NSE、S-100B水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者MBP、NSE、S-100B水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组重型颅脑损伤植物状态患者治疗前后脑损伤情况比较(μg/L,±s)

表2 两组重型颅脑损伤植物状态患者治疗前后脑损伤情况比较(μg/L,±s)

注:1.MBP，髓鞘碱性蛋白；NSE，神经元特异性烯醇化酶；S-100B，人S100B蛋白。2.与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 MBP水平 NSE水平 S-100B水平观察组 40 治疗前 12.62±2.22 23.13±3.45 1.63±0.25治疗后 1.56±0.25△▲ 7.19±0.85△▲ 0.60±0.08△▲对照组 40 治疗前 12.56±2.16 22.98±3.40 1.65±0.26治疗后 5.34±0.65△ 14.20±2.52△ 1.12±0.19△

4 讨论

昏迷是重型颅脑损伤患者的严重并发症之一。颅脑损伤可导致脑干上行网状激活系统损害，神经冲动传导受阻，大脑皮层无法维系觉醒状态，进而引起昏迷[4]。中枢神经系统具有一定的功能重组能力，昏迷时间的长短直接影响重型颅脑损伤患者的预后，因此积极开展早期促醒治疗对降低致死率及致残率具有重要意义。子午流注纳甲法是一种以子午流注理论为基础指导的特殊传统针法，其在脑卒中的治疗中发挥了重要作用，但对于重型颅脑损伤植物状态患者促醒效果的相关研究报道较少。

重型颅脑损伤植物状态属于中医“神昏”“昏愦”等范畴。中医认为，脑为元神之府，为髓海。主不明则十二官危，颅脑损伤后由于瘀血、热邪等阻滞脑络而造成脑络损伤，气机逆乱，瘀血阻滞，窍闭神匿，神不导气，进而引发“神昏”[5]。子午流注纳甲法是一种以五输穴配合阴阳五行为基础，运用干支配合脏腑，推算经气流注盛衰开合，按时取穴的一种特殊传统针法。相关研究表示，子午流注纳甲法联合康复治疗可有效抑制中风后遗症患者炎性反应，减轻脑神经功能缺损，提高患者日常生活能力[6]。

本研究结果显示，观察组促醒率高于对照组（P＜0.05）；观察组促醒时间短于对照组（P＜0.05）；治疗10、30 d后，两组患者GCS、CRS-R评分均高于治疗前，且观察组高于同期对照组（P＜0.05），提示子午流注纳甲法针刺对重型颅脑损伤植物状态患者的促醒效果显著，能够改善患者的昏迷程度及意识水平。此结果与鲍英存等[7]研究结果一致。分析原因:子午流注纳甲法针刺根据人体经脉周期盛衰规律推算经气流注盛衰开合，按时取穴，同时通过施加合适的补泻手法，起到疏经通络、调节阴阳、运行气血、醒神开窍之功，能帮助患者建立睡眠-觉醒周期，改善昼夜节律，从而起到改善昏迷程度及意识水平的作用[8-9]。

MBP为中枢神经系统的主要蛋白质，具有维持中枢神经系统结构及功能稳定的作用；NSE主要存在于神经组织中，其活性改变与神经损伤关系密切；S-100B是由中枢神经系统分泌的一种具有营养神经、促进轴突生长等作用的结合蛋白，颅脑损伤后由于中枢神经系统受到损害，导致通透性发生改变，血清中的MBP、NSE、S-100B含量升高[10-11]。本研究结果显示，治疗后，两组患者MBP、NSE、S-100B水平均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示子午流注纳甲法针刺能够减轻重型颅脑损伤植物状态患者的脑损伤，可能与下调MBP、NSE、S-100B水平有关，但仍需进一步深入研究。

综上所述，子午流注纳甲法针刺对重型颅脑损伤植物状态患者的促醒效果显著，能够改善患者的昏迷程度及意识水平，减轻脑损伤，值得应用。后续研究将通过借助睡眠多导图等技术观察治疗期间患者脑电图的变化，进一步分析其作用机制，并根据脑电图调整针刺手法，以期进一步提高临床疗效。