不同剂量地塞米松用于超声引导下罗哌卡因髂筋膜阻滞的效果观察

王丹，赵丽霞，彭雅琪，原大江，2△

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗髋关节疾病的一种重要手术方式［1］。然而，THA后产生的应激反应和炎症反应会带来剧烈疼痛甚至股四头肌痉挛，且这种现象在术后48 h 内最为严重，会影响患者的术后功能锻练和康复进程［2］。超声引导下髂筋膜间隙阻滞（fascia liaca compartment block，FICB）在临床的广泛应用减轻了THA患者的术后疼痛，可以有效促进THA患者早期功能锻炼和恢复［3］。然而，单次的FICB 作用时间非常有限，仍然不能满足THA术后镇痛需求。进一步延长神经阻滞的作用时间、增加镇痛效果有助于促进THA患者早期康复锻炼，提高治疗满意度。地塞米松在神经周围的应用延长了神经感觉阻滞，可提供更好的镇痛效果［4］。目前，不同剂量的地塞米松对罗哌卡因FICB 影响的差异尚无定论。本研究通过对比不同剂量地塞米松复合罗哌卡因用于FICB在术后48 h 内静息与运动状态下的视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）和股四头肌肌力评分，以评估地塞米松用于FICB 的合适剂量及其安全性与有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年5 月—2021 年7 月于山西医科大学第二医院行单侧THA 治疗的髋关节疾病患者83 例，按照随机数字表法分为观察组1（27 例），观察组2（28 例）和对照组（28例）。纳入标准：行单侧THA患者；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：注射部位存在感染；患者有严重心律失常或循环系统疾病、肝肾功能差、呼吸系统及凝血系统功能障碍；有交流障碍，无法正常完成相关评分；有激素使用禁忌证；地塞米松及罗哌卡因药物过敏史和近期持续服用镇痛药。3 组年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）及ASA 分级差异无统计学意义，见表1。本研究通过了山西医科大学第二医院伦理委员会的审批［批件号：（2020）YX 第（158）号］，所有入组患者均签署了知情同意书。

Tab.1 Comparison of general conditions between the three groups表1 3组患者的一般情况比较

1.2 分组干预方案 患者进入手术室后给予面罩吸氧，以Drager公司infinity Delta XL型号监护仪常规监测血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、平均动脉压等生命体征。FICB：嘱患者配合呈仰卧位，戴好无菌手套后在腹股沟区域消毒、铺无菌洞巾。然后将涂好耦合剂的无菌高频线阵探头（美国GE公司vivid Ⅰ型，超声频率5～14 Hz）垂直放置于腹股沟韧带处，探头指向肚脐方向，助手将超声调节至最佳影像。在超声影像协助下移动探头，将其垂直于腹股沟韧带移动至约位于耻骨结节与髂前上棘连线的中外1/3 处，直到超声切面下可清晰辨认出腹内斜肌、缝匠肌、髂腰肌等结构后，选择24 G短斜面穿刺针（德国宝雅公司）在平面内进针，由尾端指向头端，与皮肤成30°～45°。通过超声辨认针尖位置，进针至突破髂筋膜。回抽无血后注入1～2 mL 生理盐水，在超声直视下观察药液是否延髂筋膜间隙扩散以确认针尖位于髂筋膜与髂腰肌之间，确认位置正确后注入配置好的神经阻滞剂，每注射5 mL回抽1次。

观察组1：罗哌卡因注射液10 mL（10 mL/100 mg，英国阿斯利康制药有限公司）+地塞米松注射液1 mL（5 g/L，天津金耀药业有限公司）与0.9%氯化钠注射液（上海百特医疗用品有限公司）29 mL共40 mL；观察组2：罗哌卡因注射液10 mL+地塞米松注射液2 mL与0.9%氯化钠注射液28 mL共40 mL；对照组：罗哌卡因注射液10 mL与0.9%氯化钠注射液30 mL共40 mL。各组患者均在超声下追踪观察局麻药扩散情况，待其在髂筋膜与髂腰肌之间充分扩散后完成操作。

1.3 麻醉方法 患者取侧卧位，患侧在上，屈膝弓背，选择L3～L4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，注入0.67%的罗哌卡因（1%的罗哌卡因2 mL+0.9%氯化钠注射液l mL）3 mL，控制麻醉平面于T12～T10，确定有效镇痛后开始手术。术中注意患者生命体征，心率＜45 次/min 时给予阿托品0.5 mg，血压比基础值降低30%时给予麻黄碱6 mg。

1.4 患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA） 术后为患者接入静脉自控镇痛泵，镇痛药物统一配方为喷他佐辛180 mg+0.9%氯化钠注射液共计100 mL，背景输注速度为2 mL/h，PCA单次按压为0.5 mL，锁定时间15 min。告知患者VAS详细内容，嘱患者疼痛评分＞4分时单次按压PCA，如若2次按压PCA 不能缓解疼痛则通知医生给予依托考昔片1 次（60 mg）。

1.5 观察指标 （1）手术持续时间。（2）注入神经阻滞剂后4、8、12、24、36、48 h 静息和运动（患肢伸直并抬高15°）时VAS，作0～10分的直线，0分表示无痛，10分表示强烈无法忍受的疼痛，嘱患者在线上标出疼痛程度。（3）记录注药后8、12、24、36、48 h股四头肌肌力评分并分级，分1～5级，级数越高，肌肉恢复越好，分析各组间各级数构成差异。（4）观察并记录术后48 h内镇痛泵按压0～3次例数及补救镇痛0～3次例数。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t法。重复测量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料用例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验，多重比较采用Bonferroni法。等级资料采用Kruskal-Wallis 法进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术持续时间和术后48 h内VAS比较 对照组、观察组1 和观察组2 手术持续时间分别为（62.43±12.70）min、（64.33±7.88）min 和（69.54±12.26）min，3 组间差异无统计学意义（F=3.019，P＞0.05）。时间与干预方案对静息与运动时VAS 有交互作用（P＜0.05）。无论静息还是运动时，3 组患者注入神经阻滞剂后4、8、48 h时VAS差异均无统计学意义。在静息与运动时，与对照组比较，注入神经阻滞剂后12、24、36 h时观察组1、观察组2的VAS降低（P＜0.05）；观察组1 与观察组2 间12、24、36 h 时VAS比较差异无统计学意义，见表2。

2.2 术后48 h内肌力评分比较 3组患者注药后8、12、24、36、48 h 时肌力1～5 级评分构成差异均无统计学意义，见表3。

2.3 术后48 h 内镇痛泵按压次数及补救镇痛次数差异 各组间镇痛泵按压及补救镇痛0～3 次构成差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，与对照组比较，观察组1 与观察组2 镇痛泵按压2 次及以上、补救镇痛次数1 次及以上比例降低（P＜0.05）。观察组1 与观察组2 上述指标差异无统计学意义，见表4。

Tab.2 Comparison of VAS between the three groups of patients表2 3组患者VAS比较 （±s）

Tab.2 Comparison of VAS between the three groups of patients表2 3组患者VAS比较 （±s）

＊＊P＜0.01；a与对照组比较，P＜0.05。

Tab.3 Comparison of muscle strength score 1-5 within 48 h after operation between the three groups of patients表3 3组患者术后48 h内肌力1～5级评分构成差异比较 （例）

Tab.4 Comparison the difference of analgesic pump pressing 0-3 times and remedial analgesia 0-3 times between the three groups of patients表4 3组间镇痛泵按压及补救镇痛0～3次构成差异比较

3 讨论

THA创伤大、失血多，术后炎症反应常会引起患侧下肢剧烈疼痛［2］。特别是在早期进行主动和被动功能锻炼时会使疼痛程度加重，严重影响患者术后康复速度［5］。针对这一问题，目前已有的解决方案仍有各自的局限性。持续硬膜外镇痛中由于THA患者术后抗凝治疗增加了硬膜外血肿的风险；连续外周神经阻滞的局限性为护理难度大，感染风险高；静脉自控镇痛泵中使用大剂量阿片类药物会带来呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等问题。目前，神经阻滞被推荐用于THA 术后镇痛［6］。FICB 是THA 后的有效镇痛方式。已有研究发现，腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞（supra-in-guinal fascia iliaca compartment block，S-FICB）对股外侧皮神经阻滞率高，更有利于髋关节置换术后的镇痛［7］。由于后入路的髋关节置换术手术切口位于股外侧皮神经支配范围，本研究采用S-FICB 作为后入路髋关节置换术的神经阻滞方式。

研究显示，围手术期应用地塞米松作为神经阻滞局部麻醉药的佐剂可以加强镇痛效果，有助于延长单次神经阻滞作用时间［4，8］。临床研究和动物实验表明，地塞米松在神经阻滞时对神经元功能无明显影响，未增加神经毒性［9］。然而，目前多数研究均集中于上肢手术中，没有足够的证据来确定地塞米松作为下肢手术中周围神经阻滞辅助剂的有效性［10］。本研究在FICB 中加入地塞米松作为局麻药佐剂对神经阻滞的镇痛效果进行比较，结果显示，观察组1、观察组2注入神经阻滞剂12、24、36 h时静息与运动状态下的VAS 较对照组均下降，表明超声引导下地塞米松复合罗哌卡因髂筋膜阻滞较单纯罗哌卡因髂筋膜阻滞效果更有优势,镇痛效果更好，这可能与地塞米松延长FICB 时效有关。戴鹏等［11］研究亦显示，地塞米松作为神经阻滞佐剂可延长外周神经阻滞时间，对下肢手术周围神经阻滞有效。这可能与地塞米松作为糖皮质激素的全身抗炎作用有关。地塞米松可抑制炎症因子聚集，降低局部毛细血管的通透性，减缓局麻药吸收入血，从而延长局麻药作用时间［12］。此外，观察组1与观察组2术后镇痛泵按压2次及以上、补救镇痛1次及以上患者比例均低于对照组，进一步证实了超声引导下FICB中地塞米松作为局麻药佐剂的应用可提升THA 术后镇痛作用。

目前，虽然对于地塞米松用于神经阻滞的最小和最大安全剂量尚不清楚，但大多数研究的剂量仍在1～10 mg 范围之内［13］。Woo 等［14］研究了0、2.5、5和7.5 mg剂量的地塞米松作为局麻药佐剂对神经阻滞的效用，表明地塞米松用于神经阻滞有剂量依赖效应并且5 mg 地塞米松有着最显著的阻滞延长效应，7.5 mg 与之相比并没有进一步的优势。但张大志等［15］研究表明10 mg地塞米松较5 mg延长罗哌卡因神经阻滞作用时间效果更好。Liu等［16］研究表明，0～2 mg 地塞米松与4 mg 地塞米松对神经阻滞的效果无明显差异，不具有剂量依赖效应。Albrecht等［13］研究表明，地塞米松用于臂丛神经阻滞的剂量在0～4 mg 与镇痛持续时间之间存在剂量-效应关系。因此，关于地塞米松用于神经阻滞的合适剂量以及其是否有剂量依赖关系尚未达成共识。本研究发现，观察组1 与观察组2 在各时间点静息与运动VAS差异无统计学意义，表明5 mg和10 mg地塞米松在THA术后FICB阻滞效果无明显区别。然而，本研究样本量相对较小，地塞米松用于神经阻滞是否具有剂量依赖效应以及其剂量范围仍需更多的多中心、大样本临床研究。

本研究结果显示，观察组1与观察组2术后48 h内股四头肌肌力评分构成与对照组比较差异无统计学意义，而术后48 h 内观察组在注入神经阻滞剂后12、24、36 h 静息与运动时VAS 低于对照组，提示地塞米松作为局麻药佐剂应用于罗哌卡因FICB 时在感觉阻滞与运动阻滞方面的表现并不同步。目前，有关地塞米松对神经阻滞感觉与运动有选择性效应的研究鲜见，但本研究结果提示不能排除地塞米松对运动阻滞的神经周围效应更弱，考虑可能与地塞米松的作用机制有关，地塞米松作为糖皮质激素在局部发挥抗炎作用，从而导致炎症因子引起的血管扩张反应减弱，减少了局部血流量，进而减缓麻醉药物吸收速度，造成局部麻醉药浓度下降减慢，从而延长了局部麻醉效应，但是这种变化在感觉阻滞中表现出显著差异而对运动阻滞并未造成显著差异，其原因可能是感觉纤维较运动纤维直径更小，对地塞米松造成的麻醉药物浓度变化的效应更敏感，从而导致感觉阻滞加强，直径更大的运动神经纤维所受的影响较小，因此，地塞米松用于罗哌卡因FICB 时并未增强运动阻滞效果。

综上所述，地塞米松用于0.25%罗哌卡因髂筋膜阻滞有助于加强镇痛效果，并且不会增加股四头肌肌力抑制效应，且5 mg 与10 mg 地塞米松作用效果相当，故笔者认为在FICB 中应用地塞米松佐剂5 mg较为合理。