拉力螺钉联合抗滑钢板治疗单髁Hoffa骨折的临床疗效分析

马福春，寇 涛，杨海波，叶 鹏

Hoffa 骨折为股骨远端单髁或双髁后方的冠状面骨折，该骨折发生率较低，临床上较少见，目前文献大多为个案报道[1-2]，仅占股骨骨折总数的0.65%[3]。本研究分析采用拉力螺钉结合抗滑动钢板及单纯拉力螺钉治疗的单髁Hoffa骨折患者临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013年至2020年在宁夏医科大学总医院创伤骨科采用拉力螺钉结合抗滑动钢板及单纯拉力螺钉治疗的单髁Hoffa骨折患者34例作为研究对象，分为2组。钢板螺钉组(A组)18例，男10例，女8例；车祸12例，高处坠落伤6例；依据Letenneur分型[4],Ⅰ型10例，Ⅲ型8例；左侧骨折11例，右侧骨折7例；外侧髁骨折10例，内侧髁骨折8例，其中1例合并右髌骨脱位。拉力螺钉组(B组)16例，男8例，女8例；车祸10例，高处坠落伤6例；依据Letenneur分型[4],Ⅰ型7例，Ⅲ型9例；左侧骨折9例，右侧骨折7例；外侧髁骨折11例，内侧髁骨折5例。所有病例均为闭合性损伤，无神经、血管及韧带等损伤，受伤至手术时间为2～5 d。A组行抗滑钢板联合拉力螺钉内固定治疗，B组行单纯拉力螺钉内固定治疗。2组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准：①年龄18～60岁；②明确诊断为内侧或外侧髁Hoffa骨折LetenneurⅠ、Ⅲ型的患者，且均为新鲜骨折；③受伤前膝关节功能正常；④同侧肢体其他部位不合并骨折，且无凝血异常；⑤患肢为闭合性损伤且软组织条件较好；⑥患者能耐受手术治疗。

1.3 排除标准：①全身情况差无法耐受手术的患者；②有开放性伤口者；③有特殊性骨病或者有病理性骨折的患者；④骨折合并有重要神经、血管以及多发韧带损伤及断裂者；⑤患者的病例等资料不全面或者存在术后随访困难以及其他影响到手术和治疗效果随访的患者。

1.4 手术方法:入院后完善X线，进行三维CT重建，做MRI等检查，明确骨折类型及骨折程度，采用全身或硬膜外麻醉，绑止血带，常规消毒、铺单。对于内侧髁骨折采用膝前内侧切口，外侧髁骨折采用膝前外侧切口，切口长度钢板螺钉组为15～20 cm、单纯拉力螺钉组为8～12 cm，逐层切开后暴露骨折端，清理断端软组织后，克氏针临时固定，单纯螺钉组垂直于骨折线拧入2～4枚拉力螺钉固定，对于需经关节面拧入的螺钉做埋头处理。对于拉力螺钉联合抗滑钢板组由前向后垂直于骨折线拧入2～3枚拉力螺钉固定，取股骨重建钢板折弯塑形后将钢板放置于股骨髁后内、后外侧，远近端打孔，测深后打入螺钉固定，在C型臂X线机透视下查看骨折复位情况，满意后冲洗创面，放置引流后逐层缝合。

1.5 术后处理:术后常规抗凝、消肿、止疼治疗，嘱患者抬高患肢减轻肿胀，1～2 d 后视引流情况拔除引流管，术后第2天行股四头肌等长收缩训练，踝关节背伸、跖屈活动，膝关节屈伸活动和肌力功能锻炼。术后3～5 d 行CPM功能锻炼，嘱患者出院后定期复查患肢CT或X线片(术后1、2、3、6、12个月)，根据骨折愈合情况，决定是否负重锻炼。

1.6 Hoffa骨折术后功能恢复评估：优良，活动范围>120°，稳定，无疼痛，无需辅助行走；尚可，活动范围 90°～120°，稳定/不稳定，活动后疼痛，无需辅助行走；差，活动范围 <90°，不稳定，经常疼痛，需要辅助行走。

2 结果

2.1 2组一般资料比较：A组随访患者平均年龄(42.31±2.75)岁，受伤至手术时间(3.87±0.88)d；B组平均年龄(40.37±2.78)岁，受伤至手术时间(4.06±0.68)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术前一般资料对比

2.2 2组患者住院时间、手术时间、术中出血量比较：2组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)，抗滑动钢板联合拉力螺钉内固定组均值高于单纯拉力螺钉内固定组，见表2。

表2 2组患者围手术期资料对比

2.3 术后功能恢复评估：所有骨折均在12～16周达骨性愈合，A组中有1例出现关节僵硬，B组中有2例出现关节僵硬，其余患者无感染、股骨髁坏死、延迟愈合、内固定松动及断裂等并发症。术后第12个月随访Hoffa骨折术后功能恢复评估，A组优良16例，可2例，优良率89%；B组优良12例，可4例，优良率75%。2组患者术后6个月及12个月随访比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后膝关节活动度及KSS评分

3 讨论

Hoffa 骨折常见于瞬间高能暴力损伤[4]。朱燕宾等[5]通过研究证实了高处坠落伤和交通伤均可导致Hoffa骨折。此类型骨折属于关节内不稳定骨折，因此，部分文献认为无论骨折是否移位，均应手术治疗[6]。近年来使用钢板结合螺钉固定治疗Hoffa骨折的报道逐渐增多，朱贤友等[7]采用解剖钢板结合松质骨螺钉内固定治疗15例患者，均取得了较好的疗效。李卫华等[8]也认为对于预计骨折愈合时间长、体质量指数大的患者，建议使用抗滑动钢板。

因此，在单髁Hoffa骨折的内固定选择上，不仅要减少手术所带来的创伤，也要考虑到患者术后的康复锻炼，早期的功能锻炼不仅可以预防下肢血栓形成和膝关节僵硬，还能促进骨愈合。单纯螺钉固定时螺纹对骨折的把持力较弱，容易发生骨折间的相对滑动从而造成继发性短缩，导致螺钉固定失败[9]，而侧后方置入锁定钢板的螺钉可以做到多向性，与矢状面的拉力螺钉分布在不同平面，增加把持力，共同抵抗Hoffa骨折的垂直剪切应力[6]。且可以在一定范围内上下平移，很好地避开前后方向的螺钉。同时需要保护好骨折块血运，降低术后缺血性骨坏死或骨折愈合延迟等的发生率。很多研究也表明了钢板内固定能够提供较好的稳定性[10]。本研究的34例患者中，单纯螺钉内固定组虽在手术时间及术中出血量方面优于钢板联合螺钉内固定组，但术后随访资料可见，钢板联合螺钉组在术后膝关节活动度及膝关节KSS评分方面优于单纯螺钉组，具有较好的临床疗效及稳定性。

综上所述，拉力螺钉结合抗滑钢板治疗Hoffa骨折具有内固定坚强可靠，能有效抵抗该骨折的垂直剪切力，可早期进行功能锻炼，并发症少且术后功能恢复良好等优点。