多胎减胎术对妊娠并发症及母婴结局的影响

康卉娴，王莉莉，张 燕，姚海蓉，石冬梅，杜 娟，郝苗苗，包俊华

随着辅助生殖技术及诱导排卵药物的广泛应用，多胎妊娠发生率在近几十年中有所上升[1]。与单胎妊娠相比，多胎妊娠与不良妊娠结局相关，而且对妇女及其家庭可能产生心理压力和社会影响[2]。因此，改善多胎妊娠母婴围产期结局，是临床医生关注的焦点。多胎妊娠减胎术(MPR)是指减少多胎妊娠时胚胎或胎儿数目，以减少不良妊娠结局的发生。来自世界各地的数据表明，减少多胎妊娠的胎儿数量可以改善妊娠结局，也可缓解患者家庭和社会的压力。因此，本文就我中心128例不孕症患者行多胎妊娠减胎术后妊娠期并发症、妊娠结局、新生儿出生结局做以分析，为临床工作提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2008年9月至2020年2月于宁夏银川市妇幼保健院生殖中心因多胎妊娠在孕10周内行阴道穿刺胚芽抽吸或氯化钾胎心注射减胎的128例患者的临床资料作为实验组，按照减胎后保留胎儿数，分为保留单胎组84例和保留双胎组44例；选取同期因不孕症于中心助孕的单胎和双胎患者共128例作为对照组，分为对照单胎组84例和对照双胎组44例，分析4组患者产科并发症、妊娠结局及新生儿出生结局。纳入标准：①双胎及以上的多胎妊娠、社会因素需要减胎者；②无手术禁忌证；③双胎妊娠早期产前诊断确定一个胚胎异常者；④孕妇合并内科疾病，为减轻母亲负担或防止严重并发症的发生。术前告知手术的必要性、可行性及风险性等，签署手术知情同意书。排除标准：①术前1周发热、生殖道炎症或全身感染、阴道出血；②明确或可疑为单羊膜囊的双胎妊娠；③双胎或三胎妊娠，妊娠囊、胎芽的大小发育极不平衡，怀疑其中的胚胎有停止发育可能，可先不减胎，适当延长妊娠孕周观察胚胎发育情况再作决定；④失访或临床资料不全者。本研究经银川市妇幼保健院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：收集符合研究的128患者临床资料，详细记录患者的基本信息,包括年龄、身高、体重、不孕年限、基础性激素、妊娠方式、着床胚胎数、减胎时机、减胎数目等。采集妊娠期并发症，包括胎膜早破、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等。记录新生儿出生孕周、身长、体重、畸形等信息。分析患者产科并发症、妊娠结局及新生儿出生结局等资料。

1.2.2 减胎方法：①术前准备。常规做术前检查，排除手术禁忌证。②手术方法及术后检查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒；经阴道超声检查再次监测宫内孕囊个数、确认胚胎及心管搏动，综合各种情况全面地选择拟减灭的胚胎。选择17G双腔穿刺针，在阴道超声引导下，对准拟减灭胚胎的原始心管搏动处进针，确认针尖进入胎体内后旋转穿刺针给予机械破坏后，逐渐增加负压抽吸直至心管搏动消失。对于9周以上妊娠，估计抽吸胎芽困难者可用氯化钾注入法。③随访。减胎术后1、3、7、30 d 行B超复查孕囊、胚芽数和心管搏动。

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料比较：2组患者平均体重指数(BMI)、年龄、不孕年限、FSH、LH、受孕方式差异均无统计学意义(P>0.05)；实验组首次超声检查提示双胎数目高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 4组患者妊娠并发症、妊娠结局比较:保留双胎组、对照双胎组的妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破发生率均高于保留单胎组、对照单胎组，而平均分娩孕周低于保留单胎组、对照单胎组(P<0.05)。保留双胎组流产率高于其他3组，活产率低于其他3组(P<0.05)。而保留单胎组与对照单胎组，保留双胎组与对照双胎组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 4组患者妊娠并发症、妊娠结局比较

2.3 4组患者新生儿结局比较：保留双胎组及对照双胎组早产率、低出生体重、平均出生体重、新生儿畸形及死亡发生率均高于保留单胎组、对照单胎组，而平均出生体重低于保留单胎组、对照单胎组(P<0.05)。而保留单胎组与对照单胎组，保留双胎组与对照双胎组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3 。

表3 4组患者新生儿结局比较

3 讨论

辅助生殖技术的出现给不孕症患者及其家庭带来福音的同时，也使得多胎妊娠发生率增加。据美国数据统计，自1980至2009年，多胎妊娠活产率从18.9‰上升至33.2‰，且从2009至2012年，该率稳定至33.1‰。20%的多胎妊娠为自然妊娠，13%～44%来源于辅助生殖技术助孕，39%～67%与促排卵相关，其中25%～30%的多胎妊娠也与母亲年龄的增加有关[3]。本研究结果显示，体外受精-胚胎移植助孕后多胎妊娠占82.81%，高于对照组；门诊促排卵联合人工授精术后多胎妊娠占17.19%，实验组妊娠平均年龄分别为(29.77±4.38)岁 、对照组为(30.45±3.87)岁。多胎妊娠增加母体妊娠期并发症及新生儿发病率与死亡率。20世纪80年代中期随着多胎减胎术的发展，该技术作为多胎妊娠后的补救措施，在帮助母体减少多胎妊娠胎儿数目的同时，可改善母婴围产期结局[4-5]。

研究显示，与单胎妊娠相比，多胎妊娠时的胎儿初始数和减胎后保留的胎儿数均影响妊娠结局[6]。有学者分析了体外受精-胚胎移植助孕后单胎及双胎妊娠孕妇的并发症，发现双胎妊娠组子痫前期、妊娠期糖尿病发病率较高[7]。李艳分析了行体外受精-胚胎移植助孕的530例双胎妊娠和860例单胎妊娠患者的妊娠期并发症，认为双胎组妊娠期高血压疾病、胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积、羊水过多、羊水过少、胎盘早剥等发病率明显高于单胎组，且双胎组易发生早产[8]。邹薇薇等[9]通过比较多胎减胎术后保留双胎组、保留单胎组与未行多胎减胎术的普通双胎组、单胎组的妊娠期并发症，认为普通双胎组与保留双胎组孕妇的胎膜早破、妊娠期高血压发生率高于普通单胎组、保留单胎组。本研究数据显示，保留双胎组、对照双胎组的妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破发生率均高于保留单胎组、对照单胎组，而平均分娩孕周<37周，低于保留单胎组、对照单胎组，早产率较高，这与上述国内外研究结论一致。保留双胎组流产率高于其他3组，可能与减胎术后引起的出血、感染及患者围手术期身体、心理应激等综合因素导致妊娠丢失有关，且保留胎儿的健康状况未知，不排除染色体异常可能性，在后期胚胎发育过程中，异常胚胎可能发生自然减灭。此外，国外研究表明，孕早期将3胎减为双胎的自然减胎率、分娩周数、新生儿体重、新生儿生长受限、孕期糖尿病及高血压的并发症发生率等与未行减胎术的双胎妊娠差异无统计学意义[10]，保留单胎组与对照单胎组差异亦无统计学意义，本研究与现有研究结果相符合。

多胎妊娠不仅给孕妇带来多种妊娠期并发症，而且对新生儿出生结局也会造成不良影响。有研究表明，多胎减胎术后保留双胎的多胎妊娠其新生儿围生期并发症显著高于减为单胎的多胎妊娠患者，新生儿出生体重也显著低于减为单胎组[11-12]。本研究结果显示，保留双胎组、对照双胎组低出生体重发生率、新生儿死亡率均高于保留单胎组、对照单胎组，而平均出生体重低于保留单胎组、对照单胎组，这与上述研究结论一致，分析可能与双胎组早产率增高有关。而保留单胎组与对照单胎组、保留双胎组与对照双胎组间差异无统计学意义,与现有研究结果亦相符合[10],故认为多胎减胎术后保留胎儿数是影响母婴结局的重要因素。此外，多胎减胎术与新生儿畸形，有文献报道辅助生殖助孕的新生儿出生缺陷发生率约为0.9%[13]，而本研究中保留双胎组新生儿畸形率为4.54%，高于前者，这与双胎组样本量较小、分析存在一定的偏倚有关，有待进一步扩大样本量验证该结论。

综上所述，多胎减胎术后保留双胎组妊娠期并发症较保留单胎组发生率高、早产率与流产率高、新生儿出生结局较差。因此，保留胎儿数是影响妊娠期并发症和母婴结局的重要因素，多胎减胎术可改善多胎妊娠的母婴结局。目前临床上推荐单胚胎移植策略，降低医源性多胎妊娠，从而降低新生儿发病率及死亡率[14]。而对于无法避免的双胎妊娠，临床医师应充分考虑患者病情、妊娠状况及手术风险、社会因素等，决定是否行多胎减胎术，并做好孕期产前诊断和随访，以提高母婴围产期有良好结局。