阿奇霉素治疗肺炎支原体肺炎的成本-效果分析Δ

王颖慧，李新刚，史大伟，魏田力，杨爱君

(首都医科大学附属北京友谊医院儿科，北京 100050)

肺炎支原体肺炎是儿童最常见的呼吸系统感染性疾病，具有传染性，且易复发或迁延不愈，肺炎支原体无细胞壁结构，目前临床治疗肺炎支原体感染，主要选择大环内酯类抗菌药物[1]。对于8岁以上的肺炎支原体肺炎患者，盐酸米诺环素可作为辅助治疗药物[2]。本研究旨在探讨阿奇霉素序贯疗法与阿奇霉素-米诺环素转换疗法的经济性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2016年8月至2018年12月于我院儿科病房住院治疗的肺炎支原体肺炎患儿322例，年龄8～14岁。纳入标准：均符合肺炎支原体肺炎的诊断标准[3]，即发热，咳嗽，胸部X线检查可见斑片状影，白细胞计数大多正常或稍升高，肺炎支原体免疫球蛋白M抗体滴度>1∶ 160；入院前未使用过阿奇霉素或红霉素等大环内酯类抗菌药物。排除标准：对大环内酯类抗菌药物过敏或肝肾功能异常者。根据治疗方案分为A组(阿奇霉素序贯治疗)160例和B组(阿奇霉素-米诺环素转换疗法)162例。A组患儿中，男性86例，女性74例；平均年龄(11.2±1.60)岁。B组患儿中，男性80例，女性82例；平均年龄(10.3±1.56)岁。

1.2 方法

两组患儿均静脉滴注阿奇霉素(规格：0.5 g)10 mg/(kg·d)，1日1次，连用5 d。然后，B组患儿转换为口服米诺环素胶囊(规格：50 mg)2～4 mg/(kg·d)，分2次服用；A组患儿序贯给予阿奇霉素干混悬剂(规格：100 mg)10 mg/(kg·d)，1日1次，口服。两组患儿均持续用药至发热症状消失1～2 d，根据病情对症处理，包括止咳化痰、降温退热和纠正水、电解质紊乱等。以1个疗程结束时为时间节点，收集患儿生物学资料、治疗相关成本、治愈率、好转率及无效率。采用决策树模型对以上两组治疗方法进行成本-效果分析。

1.3 观察指标

观察两组患儿的临床症状好转时间、住院时间及不良反应发生情况，并进行决策树分析。

1.4 疗效评定标准

根据抗菌药物疗效评定标准[4]，治愈：临床症状、体征均消失，胸部正位X线检查提示炎症吸收；好转：临床症状消失或好转，肺部体征减轻，胸部正位X线检查提示炎症未全吸收；无效：用药治疗5 d，病情无改善或加重，有撤药或换药指征。总有效率=(治愈病例数+好转病例数)/总病例数×100%。

1.5 成本评估

成本包括直接成本和间接成本。本研究依据现实条件，目前只考虑直接成本，即药费、化验费、检查费、治疗费、床位费及护理费和其他费用。纳入患儿均为北京医保患儿，均为医保报销后费用。

1.6 决策树分析方法

药物在不同的治疗阶段，有不同的治疗效果、成本，因此，构建决策树进行药物成本-效果计算。通过决策树软件TreeAge 2008，计算出不同药物治疗的结果；评估药物成本，选择最佳方案[5]。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 临床症状比较

A组患儿入院后咳嗽好转时间、入院后发热好转时间、入院后肺部体征好转时间和平均住院时间明显长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床症状比较Tab 1 Comparison of clinical symptoms between two

2.2 临床疗效比较

A组、B组患儿的总有效率分别为89.4%(143/160)、92.6%(150/162)，两组的差异无统计学意义(P=0.529)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.3 决策树分析

决策树路径见图1。A组、B组患儿的平均费用分别为3 830、3 550元；A组患儿的最小费用为3 700元，最大费用为4 210元；B组患儿的最小费用为3 390元，最大费用为4 190元；A组患儿的期待成本为3 834.47元，B组为3 646.67元，对比可见B组患儿的费用稍低于A组，且总有效率和治愈率均高于A组，见表3。

图1 决策树路径Fig 1 Decision tree path

表3 决策树结果Tab 3 Decision tree results

2.4 成本组成比较

A组与B组患儿的平均成本、检验(查)费、药费和其他费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者成本组成比较(元)Tab 4 Comparison of cost ingredients between two groups (yuan)

2.5 不良反应

两组患儿在治疗过程中均未发现明显不良反应，如消化道症状、肝功能异常和皮疹等。

3 讨论

本研究回顾性选取了322例8岁以上肺炎支原体肺炎患儿，其中阿奇霉素序贯疗法组160例、阿奇霉素-盐酸米诺环素转换疗法组162例，两组患儿治疗后的发热持续时间、咳嗽好转时间、住院时间和肺部体征好转时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，阿奇霉素-米诺环素转换疗法可有效缩短病程。两组患儿的治愈率分别为25.0%、28.4%，通过χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿的总有效率分别为89.4%、92.6%，通过χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)，表示两组方案疗效相近，均为治疗肺炎支原体肺炎的有效方案。

采用决策树对两组方案进行成本分析，本研究收集的成本均为直接成本，不包括间接成本，本研究纳入的患儿均为北京市“一老一小”保险患儿，治疗成本均为报销后的家长付出成本。阿奇霉素序贯疗法的成本为3 834.47元，阿奇霉素-盐酸米诺环素转换疗法的成本为3 646.67元；阿奇霉素序贯疗法的药费比例高，检查费比例低，阿奇霉素-盐酸米诺环素转换疗法的药费比例低，检查费比例高，与监测米诺环素药品不良反应有关；且两组方案在本回顾性研究中均未出现明显不良反应，均未发现肝功能异常、消化道刺激和皮疹等不良反应，应用较安全。阿奇霉素序贯疗法的成本略高于阿奇霉素-盐酸米诺环素转换疗法，但差异无统计学意义(P>0.05)，与口服药成本更低、米诺环素可缩短住院时间等有关。

盐酸米诺环素口服吸收快，生物利用度高，口服吸收率高，与静脉给药的血药浓度相近。其抗菌活性为四环素的3～4倍，抗菌活性较强，对耐四环素菌株的抗菌作用良好，对多种其他病原如支原体、衣原体、革兰阴性菌或革兰阳性菌等均有较高的抑制作用。盐酸米诺环素口服2～3 h达到血药浓度峰值，半衰期较长，约14～18 h，有效治疗时间可维持12 h以上。盐酸米诺环素的组织渗透性高，在扁桃体、肺部、肝胆、中枢神经系统、泪液及痰液中均能达到有效浓度。米诺环素可引起8岁以下儿童牙齿变色、牙釉质发育障碍和骨骼畸形等，因此不能用于8岁以下患儿，可作为8岁以上肺炎支原体肺炎大环内酯类抗菌药物治疗效果不佳患儿的选择[6]。同时，也有关于8岁以下儿童使用盐酸米诺环素的临床个案报道，盐酸米诺环素治疗8岁以下难治性肺炎支原体肺炎患儿的疗效尚可[7]。

目前，儿童肺炎支原体肺炎的一线治疗主要为应用大环内酯类抗菌药物，关于儿童肺炎支原体肺炎的成本研究中，阿奇霉素、克拉霉素和红霉素相关成本研究较多，均提示阿奇霉素的经济性优于克拉霉素及红霉素[8-14]。大环内酯类抗菌药物长期、广泛应用，会导致耐药菌株产生，部分患儿治疗效果欠佳。对于应用大环内酯类抗菌药物耐药或治疗效果欠佳的8岁以上肺炎支原体肺炎患儿，多选择盐酸米诺环素治疗[15]。关于盐酸米诺环素治疗肺炎支原体肺炎的临床研究结果表明，该药的安全性尚可，疗效显著[16-20]。

齐建光等[21]对盐酸米诺环素治疗肺炎支原体肺炎的研究结果表明，盐酸米诺环素对肝功能有影响，应注意监测肝功能。盐酸米诺环素对重症肺炎支原体肺炎的治疗效果欠佳，对非重症肺炎支原体肺炎的疗效尚可。本研究回顾性选取的322例肺炎支原体肺炎患儿均非重症肺炎。本研究受样本量及回顾性研究的影响，没有对重症肺炎支原体肺炎进行研究。

此外，降低治疗成本的方法很多，包括：(1)减少用药成本，如降低药物费用、缩短用药时间等；(2)选择患儿临床依从性较高的药物，如口服给药、选择用药频率低的药物、选择半衰期长的药物、选择口感好的药物和联合用药等，患儿依从性高，提高家长和患儿的配合度，可增加有效服药，从而尽可能缩短病程，降低成本。

4 结论

对于8岁以上的肺炎支原体肺炎患儿，阿奇霉素序贯疗法与阿奇霉素-米诺环素替换治疗的效果相当；阿奇霉素-米诺环素替换治疗的成本偏低，但与阿奇霉素序贯疗法的差异无统计学意义(P>0.05)；阿奇霉素-米诺环素替换治疗可有效缩短病程，在临床治疗中，可考虑应用阿奇霉素-米诺环素替换治疗肺炎支原体肺炎。患儿治疗过程中需要个体化治疗。患儿病情及对药物的个体反应不同，抗菌药物敏感性不同，耐药性不一致，依从性不一致，从而疗效不同，影响治疗成本。本研究选择住院患儿进行回顾性分析，且其所患疾病均为单一的肺炎支原体肺炎，无难治性或重症肺炎支原体肺炎，为本研究的不足之处。故在将本研究结果更广泛地推广于儿童药物成本-效果研究时，结果可能不尽相同。

临床治疗过程中，需要考虑多方面因素的影响，儿科医师面临的挑战尤甚，存在着治疗依从性欠佳、家长情绪不稳定性制约等影响。应根据临床实际情况，合理安排各种资源，并与家长做好沟通，有效避免各种无效治疗的产生。药物经济学中的成本-效果分析，可指导优化一定的治疗方案，减少一部分治疗成本，指导合理用药。