经腹联合经会阴彩超诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的临床价值

刘敏

贵州航天医院超声科 (贵州遵义 563000)

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宫产手术史的孕产妇再次妊娠后，胎盘附着于原剖宫产子宫切口处，导致子宫切口内膜受损严重、瘢痕愈合不良，胎盘绒毛易侵入肌层及浆膜层，这也是导致PPP合并胎盘植入发生的重要原因[1]。一旦发生PPP合并胎盘植入，孕产妇发生产时、产后出血的风险极高，且出血量大，若处理不当，可危及产妇及胎儿生命安全。因此，产前早期诊断对PPP合并胎盘植入孕产妇的治疗及预后具有重要意义。目前，影像学检查是临床诊断PPP合并胎盘植入的主要方式，其中彩超具有无创、操作方便、经济等优势，已在PPP合并胎盘植入的诊断中被广泛应用[2]。临床依据彩超入路方式的不同将其分为经腹部彩超与经会阴彩超两种。本研究旨在探讨经腹联合经会阴彩超诊断PPP合并胎盘植入的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年3月在我院建档并顺利分娩的60例被临床诊断为PPP的孕产妇为研究对象，年龄24～39岁，平均(32.15±2.06)岁；孕次2～6次，平均(3.06±0.37)次；剖宫产次数2～4次，平均(2.44±0.33)次；孕期31+3～38+1周，平均(35.31±0.61)周。孕产妇及其家属对本研究知情同意。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：孕周≥28周；单胎妊娠；有剖宫产手术史；距离上次进行剖宫产手术的时间≥2年；确诊为PPP。

排除标准：合并严重内科疾病；合并重要器官功能不全或器质性疾病；合并妊娠期高血压等妊娠合并症；合并血液系统疾病；伴有严重贫血；胎盘形态异常；患有精神疾病；不能配合完成本研究。

1.2 方法

所有孕产妇产前均接受经腹及经会阴彩超检查：仪器选择彩色多普勒超声诊断仪(GE公司，Voluson E8型)，选择凸阵探头。

经腹彩超检查：检查前，嘱孕产妇适度充盈膀胱，取仰卧位，充分暴露腹部，使用腹部探头(探头频率为3～5 MHz)经腹部缓慢、仔细扫查子宫、双侧附件及盆腔情况，重点观察子宫下段情况(包括形态、宫颈内口、子宫瘢痕处肌层连续性等)、胎盘情况(包括内部回声、胎盘后间隙、定植位置、厚度、种植区血流特点和血管分布等)、胎盘(下缘)与宫颈内口相对位置，同时确定可能的胎盘植入区，判断是否合并胎盘植入。

经会阴彩超检查：检查前，嘱孕产妇排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露会阴，设置超声探头频率为5～9 MHz，对超声探头进行消毒，并套上避孕套，涂耦合剂；初始在会阴部两侧大阴唇间探查，然后移动探头，对会阴进行多切面扫查，重点对胎盘情况(包括定植位置、胎盘后间隙、种植区血流特点和血管分布等)、胎盘(下缘)与宫颈内口相对位置关系进行探查，并记录探查结果。

1.3 评价指标

以产后病理检查结果为金标准，分析经腹及经会阴彩超诊断PPP合并胎盘植入的准确度、特异度与灵敏度。

1.4 统计学处理

2 结果

经产后病理诊断，60例孕产妇中，有21例合并胎盘植入，39例未合并胎盘植入。经腹联合经会阴彩超诊断PPP合并胎盘植入的准确度、特异度均高于单项检查，差异有统计学意义(P<0.05)；经腹联合经会阴彩超检查诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度与单项检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1～4。

表1 经腹彩超检查结果(例)

表2 经会阴彩超检查结果(例)

表3 经腹联合经会阴彩超检查结果(例)

表4 单独行经腹、经会阴彩超检查及两者联合检查结果比较(%)

3 讨论

PPP是一种严重的产科并发症，常伴有胎盘植入，而PPP合并胎盘植入的发生与孕产妇子宫切口处内膜受损息息相关[3]。胎盘植入是指蜕膜未发育良好或出现缺如，易造成绒毛侵入子宫肌层，导致子宫穿孔、出血等发生风险增加，严重威胁母婴生命安全。因此，产前早期诊断对PPP合并胎盘植入孕产妇的治疗及预后的改善均具有重要意义。

目前，彩超是临床诊断PPP合并胎盘植入的首选方法，具有操作灵活便捷、患者易耐受等优点，已在产科临床被广泛应用[4]。彩超检查主要包括经腹部彩超与经会阴彩超两种，其中，经腹彩超检查可通过典型的声像图变化(如胎盘异常增厚、胎盘附着处子宫肌层菲薄等)正确评估孕产妇是否发生PPP合并胎盘植入，但诊断中易受孕产妇肠气或脂肪的干扰，加之其腹内相隔较多的组织器官，易导致超声图像出现混响伪像，从而难免出现漏诊、误诊情况[5]。经会阴彩超检查将超声探头置入孕产妇会阴部两侧大阴唇之间，可清晰显示其宫颈内口与胎盘的情况，便于测量子宫下段肌层的厚度，为PPP合并胎盘植入的诊断提供参考[6]；但该检查方式受孕产妇会阴部空间的限制，探测位置获取不够全面，故临床考虑联合应用经腹彩超检查与经会阴彩超检查两种检查方式。

本研究结果显示，经腹联合经会阴彩超诊断PPP合并胎盘植入的准确度、特异度均高于单项检查，差异有统计学意义(P<0.05)；经腹联合经会阴彩超检查诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度与单项检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)；提示经腹联合经会阴彩超检查在PPP合并胎盘植入诊断中具有较高的应用价值，可作为临床诊断该病的重要手段。分析其原因为，经会阴彩超在检查中无需充盈膀胱，操作安全、简单，同时可避免孕产妇腹壁过厚、胎先露等因素的干扰，有效弥补经腹彩超检查的不足；将经会阴彩超与经腹彩超联用，可全面观测宫颈、子宫下段及覆盖的胎盘结构，从而准确诊断PPP合并胎盘植入，为临床制定针对性治疗方案提供重要依据。另外，经腹彩超检查和经会阴彩超检查联用，二者可取长补短，通过不同探测位置获取更为全面、准确、可靠的诊断信息，以此提高诊断的有效性，获得良好的诊断准确度、特异度。

综上所述，经腹联合经会阴彩超诊断PPP合并胎盘植入的结果可靠，可获得多方位、多角度的彩超图像，诊断结果的准确度与特异度均较高，可为早期制定针对性治疗方案提高重要参考依据。