急诊手术与择期手术对踝关节骨折患者关节功能恢复及并发症发生的影响

刘楠，李建洁

天津医科大学总医院滨海医院骨科 (天津 300480)

踝关节是人体重要的负重关节，易发生骨折。有研究显示，踝关节骨折发病率约占全身骨折的7.19%，严重影响患者的日常生活[1]。经保守治疗的踝关节骨折患者多会发生骨不连，极易引起骨折愈合畸形，因此，手术成了临床治疗踝关节骨折患者的主要方式[2-3]。考虑到踝关节骨折患者对解剖复位及固定稳定性的要求较高，需尽可能保证踝关节的远期功能，故临床多采用切开复位内固定手术对其进行治疗，以充分复位骨折块，增强关节功能恢复效果。根据手术时机的不同，可分为择期手术和急诊手术[4]。有学者认为，早期手术能够避免清创后的二次手术，减少创伤，降低患者切口感染发生率[5-6]；但也有学者表示，早期手术可能会带来更多手术风险，对踝关节骨折患者中远期预后造成一定的影响[7-8]。基于此，本研究探讨急诊手术与择期手术对踝关节骨折患者关节功能恢复及并发症发生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2021年7月我院骨科收治的80例踝关节骨折患者为研究对象，按随机数字表法将其分为试验组与对照组，各40例。试验组男24例，女16例；年龄21～76岁，平均(51.4±4.2)岁；致伤原因，扭伤22例，高空坠落伤13例，重物砸伤5例；Lauge-Hansen分型，旋后外旋型15例，旋后内旋型11例，旋前外展型9例，旋前外旋型5例。对照组男22例，女18例；年龄20～79岁，平均(52.2±4.5)岁；致伤原因，扭伤21例，高空坠落伤15例，重物砸伤4例；Lauge-Hansen分型，旋后外旋型13例，旋后内旋型12例，旋前外展型8例，旋前外旋型7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。

纳入标准：符合踝关节骨折诊断标准[9]；经X线检查确诊；年龄>18岁。排除标准：精神异常、情感障碍，无法配合完成研究；既往有踝关节手术史；合并其他部位骨折；有手术禁忌证；同时参与其他研究。

1.2 方法

试验组采用急诊手术治疗，即在患者入院后6 h内完成手术：协助患者取平卧位，行硬膜外麻醉，于患侧下肢上扎止血带，使用聚维酮碘消毒2遍、75%乙醇脱碘3遍；于术区铺无菌巾，驱血后为止血带充气，设置压力为45 kPa，时间为90 min；在C型臂X线机(杭州美诺瓦医疗科技股份有限公司，型号 Cstar)透视下牵引、推压腓骨骨折端，闭合复位腓骨，若骨折线对位良好、腓骨长度恢复良好，则于腓骨头处行2 cm切口，逐层切开皮下组织，由远端向近端沿骨膜表面插入腓骨接骨板，经C型臂X线机透视骨折复位满意、接骨板长度适合后，在皮肤上标记接骨板孔，并在接骨板孔处切口、钻孔，于每个接骨板孔处分别拧入合适长度的螺钉，再次使用C型臂X线机透视观察复位情况，而对于胫骨骨折，则采用切开复位锁定加压钢板固定，术中保证关节面解剖复位，多角度透视，确定螺钉未穿出；用0.9%氯化钠注射液冲洗切口，无明显渗血后，清点手术器械和纱布，无误后使用2-0可吸收线单纯间断缝合皮下组织和皮肤，用无菌敷料包扎切口。

对照组采用择期手术治疗，即在患者入院后，先对其进行急诊闭合复位，经C型臂X线机观察复位满意后，行石膏固定，然后给予患者抬高患肢、脱水、消肿等处理，在患肢消肿后再进行手术治疗，手术操作步骤同试验组。

1.3 评价指标

手术指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间。

关节功能：术后1个月，采用美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足评分系统评估，内容包括疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性和足部对线9方面，满分为100分，依据评分将患者关节功能为优(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(<50分)4个等级，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%[10]。

疼痛程度：术前及术后1个月，分别采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评估，满分为10分，评分越高表示患者疼痛越剧烈[11]。

日常生活能力：术前及术后1个月，分别采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)评估，满分为100分，评分越高表示患者生命质量越高[12]。

术后并发症：比较两组术后切口感染、创伤性关节炎、内固定松动等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术指标

两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 关节功能恢复效果

术后1个月，两组关节功能恢复优良率比较，差异无统计学意义(χ2=0.092，P>0.05)，见表2。

表2 两组关节功能恢复效果比较

2.3 疼痛程度与日常生活能力

术前，两组VAS、ADL评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组VAS评分均低于术前，ADL评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术前后的VAS评分与ADL评分比较(分，

2.4 术后并发症

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

踝关节是人体主要的负重关节，且由于关节周围缺少肌肉保护，往往易发生骨折。据报道统计，成年人踝关节骨折的高发年龄段为20～30岁，多由运动、跌倒等暴力因素所致，而中老年人群多由车祸、跌倒等因素引起[13]。近年来，因踝关节骨折而住院的人数呈明显上升的趋势，引起了临床的关注与重视。精确的解剖复位是治疗踝关节骨折患者的关键。切开复位内固定手术可确保骨折块复位的准确性和稳定性，保障踝关节的远期功能，也是降低术后并发症发生率的重要方法，但进行手术的时机在临床上具有争议性。

以往临床认为，在踝关节骨折发生后的数小时内，周围软组织伴有水肿发生，水肿的吸收需要数周时间，且由于水肿组织会妨碍创伤愈合，故应选择水肿吸收后再进行手术治疗[14]。但近年来，越来越多的学者提出，早期进行手术有利于患者预后，可避免清创后的二次手术，缩短患者住院时间，加快切口愈合[15-16]。本研究结果显示，两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；表明急诊手术可缩短踝关节骨折患者的手术时间和住院时间，利于骨折愈合。经分析，其原因为，机体踝部组织突出，且周围覆盖的软组织少、筋膜缺乏脂肪，在骨折早期出现的肿胀被认为是由血肿所致，而非水肿，故在组织水肿形成前进行手术有利于手术操作，并可缩短手术时间，减少患者术后组织水肿发生，促进骨折在短期内愈合[17]。本研究结果显示，两组术后1个月的关节功能恢复优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明采用急诊手术与择期手术治疗踝关节骨折患者在恢复患者关节功能中的效果相似。经分析，其原因为，无论是急诊手术还是择期手术，手术操作相同，且在临床上应用已久，医护人员均具备充足的临床经验，故治疗效果均较好。本研究结果显示，两组术后1个月的VAS评分均低于术前，ADL评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但术前及术后1个月两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明急诊手术与择期手术均有利于减轻踝关节骨折患者的疼痛程度，提高患者的生命质量，且两种术式的效果相当。有研究表明，早期手术有利于患者切口恢复及减轻疼痛程度[18]，但本研究结果并无差异，分析原因可能为，踝关节骨折手术在我院实施较多，医护人员具备丰富的临床经验和技术，在一定程度上提高了手术质量，故两种术式的效果相当。本研究结果还显示，试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用急诊手术对踝关节骨折患者进行治疗有利于降低术后并发症发生率。经分析，其原因为，早期急诊手术可避免患者清创后的二次创伤，且早期闭合切口减少了患者切口感染的发生；同时，早期精确的复位内固定也保证了患者关节的稳定性，可避免其发生术后骨不连及创伤性关节炎。

综上所述，与择期手术相比，采用急诊手术对踝关节骨折患者进行治疗有助于缩短患者康复时间，加速骨折愈合，减少术后并发症的发生。