“互联网+慢病管理”的发展机遇与对策研究

郭珉江 刘 阳

（中国医学科学院医学信息研究所 北京 100020）

随着工业化、城镇化、老龄化程度不断加深，慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的主要疾病[1]。第六次卫生服务调查显示，我国居民慢性病患病率由1998年的12.8%提高到2018年的34.3%，在两周患病中的比例由1998年的39.0%提高到2018年的71.5%，由此带来医疗服务需求的快速增加，2018年慢性病两周就诊率高达50%左右[2]。与数量庞大的慢性病医疗服务需求相比，我国传统慢性病医疗服务体系普遍面临着防治人员不足、不同层级机构之间缺乏协调以及患者本身健康素养不高等客观问题[3]，在应对以持续照护、频繁复诊、需要个体主动参与为主要特点的慢性病服务需求过程中愈发不足。

互联网医疗是以互联网为载体，以信息技术为手段(包括移动通讯技术、云计算、物联网、大数据等)，与传统医疗健康服务深度融合而形成的一种新型医疗健康服务业态的总称[3]。国家卫生健康委2018年出台《互联网诊疗管理办法（试行）》等3个文件，系统规范了互联网医疗的主要类型，并明确提出可通过互联网诊疗方式开展部分常见病、慢性病复诊，使得互联网医疗的概念更加聚焦于临床服务核心内容。通过将互联网技术应用于慢性病管理领域，利用其实时交互、广泛互联和持续跟踪等特性，能够有效弥补传统管理阶段的人力资源缺乏、沟通反馈滞后、服务割裂等不足，已广泛应用于国内外慢性病防治管理实践，并有效提高了慢性病管理效率和患者依从性[5-7]。在新冠疫情期间，互联网医疗在保证慢性病患者及时获得基本医疗服务中发挥了重要作用[6,7]。

互联网医疗作为一种新型医疗服务供给模式，医保支付制度是其得以持续发展的重要基础。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对“互联网+医疗”的筹资管理、协议管理和监督管理等方面提出了要求，《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》进一步明确了“互联网+医疗”医保服务的管理机制。与此同时，在以健康为中心的战略导向下，基本医保制度结构、保障体系、医药服务供给侧改革的一系列改革也在积极重塑着“互联网+医疗”的发展格局。在此背景下，“互联网+慢性病管理”领域迎来了新的发展机遇，也面临着更多深层次挑战。本文从“互联网+慢病管理”模式分析入手，剖析基本医保制度相关改革措施在促进“互联网+慢性病管理”方面的作用及互动逻辑关系，并对当前面临的发展机遇进行梳理，以期为进一步完善“互联网+慢性病管理”的医保制度环境提供相关参考。

1 “互联网+慢病管理”主要模式分析

由于慢性病具有病情进展缓慢且迁延不愈的特点，对于其服务的规范性、连续性和互动性成为保证其管理效果的重点。“互联网+”技术具备的人机交互、模式定义、信息记录以及即时反馈等特性能够有效弥补传统慢性病管理的不足，得以广泛应用。主要有以下几种模式。

1.1 互联网+自我管理模式

传统的慢性病自我管理模式是指慢性病患者及高危人群了解自身健康情况后，根据医疗服务提供者的指导，通过学习相关信息、知识和技能，改善自身在生活习惯、服药和行为等方面存在的危险因素，从而控制疾病的进展，达到预防疾病、减少并发症的目的[8]。其核心在于提升慢性病患者自我管理的信心，通过专业医务人员指导，加强患者的行为管理、生活管理、情绪管理以及学习管理，并以此使得慢性病患者掌握相应的自我管理技能。“互联网+慢性病自我管理”模式主要依托平台的知识汇集、疾病连续记录、自动评估等功能实现对慢性病患者的健康教育和自我管理，并同时提供病友社区、轻问诊等功能，进一步强化其自我管理的黏性。这一模式操作简便，且适应慢性病普遍与个人行为方式相关联的干预特点，已成为“互联网+慢性病管理”的基本模式，如面向高血压管理的高血压大夫、天天血压，面向糖尿病管理的糖护士等应用平台均以此模式为主。该模式依托的主体为患者本身，其效果的实现对患者自身的依从性要求较高，往往需要通过社群效应、奖励机制等额外的激励机制增强患者自我管理的主动性，但仍存在患者持续使用意愿不足、管理过程与诊疗过程脱节等问题，制约了其管理效果。

1.2 互联网+社区管理模式

新医改以来，以“保基本、强基层、建机制”为核心的改革措施极大促进了基层医疗卫生服务体系的健全，并通过基本公共卫生服务的开展强化政府对健康决定因素的干预，实现预防为主、关口前移，社区全科管理模式日益成为慢性病管理的主流方式。传统的社区慢性病管理模式是指以基层医疗机构为单位，以全科医生为核心，社区护士、营养师等人员共同参与，对社区居民健康状况进行全面监测、分析和评估的管理方式[9]。2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）出台，确立了家庭医生作为居民健康“守门人”的职能定位，为加强社区为单元的慢性病管理提供了人力资源保障，特别是患病率高、病程稳定的常见慢性病，如高血压、糖尿病等，成为社区慢性病管理的重点。其规范化管理被列入国家基本公共卫生服务项目，得以大范围开展。“互联网+”技术的应用，为提升基层慢性病管理团队、家庭医生团队与患者之间的互动效率和干预效率提供了帮助，并利用积累的健康医疗数据进一步提升智能管理水平，成为目前基层慢性病管理的重要补充，得以广泛应用。如北京丰台方庄社区卫生服务中心的智慧家庭医生优化协同模式，围绕居民个人及家庭的健康服务需求，以人工智能、电子数据及互联网为支撑，为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同的一体化服务[10]。该模式增加了基层医务人员的主动管理弥补了互联网+自我健康管理模式的患者依从性不足的缺陷，并在一定程度上实现了慢性病管理与常规诊疗的整合，更有利于实现慢性病的三级预防，从而防止疾病状态恶化导致更加沉重的医疗负担。由于其依托的主体为基层医疗机构，其效果的实现更加依赖基层医疗机构的医疗技术水平、服务动力、信息整合能力以及居民对其的信任水平，在基层医疗机构缺乏管理动力以及技术水平难以得到居民认可的前提下，其慢性病管理效果往往不尽理想。

1.3 互联网+整合型医疗服务体系管理模式

构建“以人为中心”的优质高效、协同整合的新型医疗健康服务体系是世界卫生组织等国际组织和不同卫生体制国家共同倡导和努力实践的新型服务理念和模式[11]。WHO于2008年提出整合型医疗服务体系，它是指通过卫生体系不同层级机构间的协作，根据人们在不同生命阶段的需要，提供的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和姑息治疗等连续性服务[12]，对于应对慢性病管理过程中系统分割、层级断裂、协作不足等问题具有重要意义。“互联网+整合型医疗服务体系管理模式”是在社区管理模式的基础上，通过信息化手段进一步整合高层级医疗机构的专科医生实现跨机构服务整合，向居民提供全周期、连续性的慢性病诊疗和行为干预。其特点在于参与主体的多元化与协作性，厦门的“三师共管”模式、上海的“1+1+1”模式等均建立了基于“互联网+”技术的整合型医疗服务体系管理模式。该模式不再单纯依赖基层医疗机构的管理能力，而是充分整合了现有医疗服务体系中各级机构的慢性病管理优势，有利于实现不同医疗机构的分工协作。但与此同时，由于服务单元的跨度更大，其对慢性病管理服务的制度整合、资源整合、信息整合水平也要求更高，需要强有力的激励机制加以引导方能充分调动起各个主体的积极性，在实践中更加需要完善的顶层设计加以支撑。

综合来看，三种“互联网+慢性病管理模式”在参与主体、管理环节、信息共享范围与支撑要素方面各有不同（见图1）。

图1 不同慢性病管理模式对比

2 深化医保制度改革背景下“互联网+慢病管理”的发展机遇

通过以上不同模式的分析可以发现，从“互联网+自我管理模式”向“互联网+整合型医疗服务体系管理模式”过渡过程中，管理效果逐步提升，管理流程更加全面，但与此同时，由于纳入主体的逐渐增加和协作关系复杂化，其对慢性病管理的资源整合程度要求也快速增加。这就更为需要强有力的激励机制作为基础支撑，以实现对各个主体的有效引导。适宜的医保支付机制对于推动“互联网+慢性病管理”模式的深入实施具有重要意义。在深化医保制度改革的新时期，其不仅被纳入医保支付范围，解决了长期以来缺少支付方的发展屏障，伴随基本医保制度结构、保障体系、医药服务供给侧改革等一系列改革，“互联网+慢性病管理”迎来了广阔发展机遇。

2.1 畅通“互联网+医疗”医保支付，满足居民“互联网+慢性病管理”服务需求

基本医保基金是医疗费用的主要支付方，基金支出占卫生总费用的比例接近三分之一，医疗服务项目纳入医保支出范围是促进其广泛利用的重要前提，大量研究也显示，普遍反映医保是否能够对其支付是影响居民利用的重要因素[13,14]。2018年，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》指出，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，建立费用分担机制，方便群众就近就医，促进优质医疗资源有效利用[15]。2019年8月，国家医疗保障局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，指出按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并提出“互联网+”医疗服务的医保支付政策要明确医保支付范围和完善医保协议管理[16]。2020年新冠疫情暴发期间，由于线上诊疗需求暴增，《国家医保局 国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》规定，经卫生健康行政部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的医保定点医疗机构与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，开展常见病、慢性病“互联网+”复诊服务可纳入医保基金支付范围[17]。2020年10月，《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》发布，明确了参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按照统筹地区医保规定支付，并指出要优先保障门诊慢特病等复诊续方需求，显著提升长期用药患者就医购药便利性[18]。“互联网+”医疗服务的医保支付政策取得实质性突破，对于打通互联网医院服务最后一公里、促进互联网医院发展起到了关键助推作用。在以上政策指导下，各省份陆续出台相应的“互联网+”医疗服务价格管理和医保支付政策，截至2020年底，除西藏外，30个省份均设立了互联网复诊项目[19]，为居民“互联网+慢性病管理”服务利用提供保障。

2.2 推进门诊统筹，提高“互联网+慢病管理”的待遇水平

互联网医疗的“门诊服务”属性决定了其保障水平高低依赖于门诊待遇保障政策。我国门诊保障共济水平较低，在此基础上建立的“互联网+慢病管理服务”支付水平也将受到限制，难以促进其充分使用。近年来，城乡居民基本医保制度更加注重门诊统筹制度建设。在《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）中，明确提出“实行个人（家庭）账户的，应于2020年年底前取消，向门诊统筹平稳过渡”。2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）印发，要求普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，职工医保门诊统筹进入了快速发展阶段。截至2022年4月，全国31个省份和新疆生产建设兵团均已建立职工医保门诊共济保障机制，支付比例从50%起步。门诊统筹的全面落地，将大大加强门诊医疗服务保障，进一步适应我国当前疾病谱的变化和服务需求，也一定程度上提升了“互联网+慢病管理服务”的待遇水平。

2.3 完善药品供应保障机制，提升“互联网+慢病管理”药品服务可及性

慢性病具有病情稳定且需长期用药的特点，药品供应保障对于“互联网+慢病管理”模式的持续推进格外重要。以银川互联网医院的实践为例，75%的线上门诊大病问诊需线上购药，若供应存在障碍则容易陷入“管理与治疗”两张皮的困境。确保“互联网+慢病管理”的药品供应保障，需要处理好以下问题。一是药品供应效率问题，与线下慢性病管理的诊疗+购药一体化体验不同，线上管理服务的诊疗与购药环节相分离，其就诊流程需要线下药品供应才能形成完整链条，因此丰富、多元、质量统一的药品供应体系是保证“互联网+慢病管理”效率的重要一环。二是线上线下药品供应保障范围的一致性问题，在供给主体多元化的前提下，线上线下供给范围的一致性是进一步打通“互联网+慢病管理”流程的又一关键。三是处方周期问题，通常来讲，只有病情相对稳定的慢性病患者采取“互联网+”的方式进行慢病管理，其用药周期往往较长，需建立与其用药特征相匹配的处方管理机制，以匹配其服务对象需求。

随着近年来医药协同机制不断优化，慢性病药品供应保障机制得到较大提升。一是定点药店作为医保药品供给主体的角色日益突出。在医药分开的政策指导下，处方药零售药店销售占比快速增加，由2018年的12%升至2020年的15%。在此背景下，广西、安徽等部分地区医保部门也将门诊慢性病用药纳入定点医院+定点药店的“双通道”管理。2021年国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，进一步明确了“双通道”机制在高值药品供应中的作用，并要求医保药品多渠道供应的格局日益完善。二是线上处方药销售逐步放开。2019年最新的《药品管理法》未将处方药列为禁止网络销售的范围，被外界一致认为是网售处方药的利好消息。同时，国家药监局在2020年发布的《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》中，明确提出了网络销售处方药的条件，进一步提高了“线上慢性病管理+配药”一体化服务的可能性。2021年国家医保局出台《关于优化医保领域便民服务的意见》，进一步提出了“积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务”。为打通线上慢性病管理模式的闭环提供了新的机遇。三是慢性病长处方政策得以落实。为适应“临床诊断明确、用药方案稳定、需长期药物治疗”的慢性病患者用药需求，各地一直在探索延长慢病处方时间的相关措施，2020年新冠疫情暴发初期，《国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》即提出“积极支持长处方”的政策。2021年8月，《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》正式出台，明确提出根据患者诊疗需要，可开具4周—12周的长期处方，更加适应了慢性病患者利用互联网进行疾病管理和用药服务的需求。

3 “互联网+慢病管理”模式发展对策分析

自2018年《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）出台以来，互联网诊疗呈现暴发式增长，新冠疫情的暴发进一步加速了互联网医疗的建设发展。截至2021年底，全国互联网医院已超1700家。“互联网+慢病管理”作为“互联网+医疗健康”的重要形式，是实现“以健康为中心”的医疗健康服务体系的有效载体，必将伴随医保、医疗、医药改革的不断深化和协同机制的逐步完善迸发出更加旺盛的生命力。尽管当前医保政策为“互联网+慢病管理”的深入发展提供了前所未有的机遇，但随着疫情进行常态化管理，“互联网+”在慢性病管理中的应用逐渐失去了原有的强劲势头，许多互联网医院进入建而不用的状态，“互联网+慢病管理”更多成为一种疫情形势下的应急手段。面向健康中国建设的战略需求，需要进一步从顶层设计入手，推进医防融合，构建全周期、全流程的慢性病管理政策体系、管理体系和信息体系，以充分挖掘互联网技术的巨大潜力，推动“互联网+慢病管理”模式走向常态化[20-24]。

3.1 规范“互联网+慢病诊疗”行为，完善医保支付方式，稳步扩大医保支付范围

尽管现行制度已将线上复诊并开具处方发生的诊察费和药品费纳入统筹地区医保支付范围，但其覆盖服务内容与慢性病管理需求仍有差距，且对标线下定价水平以及不分等级的单一价格，难以调动医务人员的服务积极性，“互联网+医疗支付范围过窄”“医务人员激励不足”的声音时常出现。然而笔者认为，扩大“互联网+慢病管理”的医保支付范围并不是单纯地将现有医疗服务项目纳入医保支付，而是需要结合慢性病管理体系建设进行系统设计，需要同时从两个维度考虑。一是质量效益维度。需进一步细化和规范“互联网+慢病管理”的服务流程、质量标准以及监管体系，为线上诊疗行为的安全、有效提供较为完善的政策环境。2022年6月28日，国家卫健委发布《互联网诊疗监管细则（试行）》，对互联网诊疗业务活动的监管内容进行了更为详细的规定，为实现线上线下诊疗行为的同质化又迈进了一步。在此基础上，结合慢性病管理的长期用药、定期复诊、多元管理以及疾病监测等需求，建立更加细化的基于互联网环境的服务规范，并通过卫生技术评估等工具手段证明其应用价值，从而为服务定价、医保支付提供有力证据。二是支付方式维度。我国已广泛建立“家庭医生签约服务制度”，以基层医疗机构为主体为居民提供慢性病管理服务，但签约服务费主要来源于“基本公共卫生服务费用”，基本公卫服务与基本医疗服务未能有效衔接，难以调动服务主体开展一体化健康管理的积极性主动性。建议加快门诊支付方式改革步伐，探索基于健康风险调整的按人头付费等，构建医防融合、一体化支付机制与模式，从而激发基层医疗机构应用“互联网+”技术提升慢性病管理绩效的内在动力。通过以上两方面的努力，提高“互联网+慢病管理”服务的规范性和主动性。

3.2 强化线上慢病管理的全程监管，确保医疗质量安全和数据安全

由于线上医疗服务过程中，患者与医务人员缺乏直接接触，主要通过网络进行问诊，加大了“互联网+慢病管理”的医疗风险、基金风险和信息安全风险，必须加强对慢性病管理行为的全过程监管，从而保障患者权益和医保基金安全。一是加强线上诊疗行为的质量标准建设，并将“互联网+慢病管理”服务纳入医疗机构整体质量控制体系，同时明确不同机构的权责归属，确保不同层级、不同环节的慢性病管理服务衔接顺畅。二是加强线上诊疗服务的基金监管，将其与常规基金监管内容整合，维护人民群众的切身利益。三是加强线上诊疗数据的安全管理，按照《中华人民共和国个人信息保护法》《互联网诊疗监管细则（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规要求做好线上病历留存、患者隐私保护等工作，防止患者医疗信息和个人隐私泄露。

3.3 完善信息化支撑体系，助力“互联网+慢病管理”多元化发展

随着“互联网+慢病管理”向全流程模式拓展，更多医疗健康供给主体将有机会参与其中，如第三方互联网医药平台、零售药店、商业健康保险公司等，这些主体的加入将为丰富慢性病管理服务供给、整合线上线下服务流程、提高“互联网+慢病管理”创新模式支付水平等方面提供更多活力。在此背景下，完善的信息化支撑体系则是贯穿管理模式创新的“血脉”，对于实现“互联网+慢病管理”模式的多元化发展具有重要作用。从医疗、医保、医药三方面来看，重点需要加强以下几方面的信息化支撑。一是以患者为中心的慢性病管理信息共享。通过以患者身份证号、电子健康卡号、医保电子凭证等唯一标识为主索引，实现跨地区、跨机构的慢性病患者诊疗信息共享和服务衔接（包括转诊服务、检验检查服务等），保证慢性病患者全流程线上闭环管理和连续服务。二是以线上场景为主的医保移动支付。通过定点医药机构、医保部门、商业保险公司、银行系统等机构的系统联通，实现“互联网+慢病诊疗”服务的多层次医疗保障待遇线上结算，打通“互联网+”医疗服务医保支付的最后一公里。三是以统一药品编码为基础的处方流转平台。适应慢性病用药需求，建立覆盖定点医疗机构、零售药店的处方流转平台，统一各机构的药品编码，实现慢性病处方的顺畅流转和准确匹配，方便患者就近购药、取药，切实减轻慢性病患者的就医负担[25-28]。