丰富味觉刺激在长期鼻饲患者中的应用效果▲

杨嘉辉 唐智生 杨婷婷 蒋亚兰 王紫漪 李 姗 邹丽媛

(广西桂林市人民医院康复医学科，桂林市 541002)

鼻饲是对不能经口进食的患者实施的一种供给食物、水分和药物的方法，也是临床常用的肠内营养支持治疗方法，可改善患者的营养状况[1]。脑卒中患者常并发吞咽功能障碍，常需要通过鼻饲获得营养[2]。味觉是指食物在口腔内对味蕾的刺激产生的感觉[3]，鼻饲患者由于缺乏食物经口产生味觉刺激，可导致其吞咽功能和味觉衰减，影响患者神经中枢对消化系统功能的调控，从而影响营养物质的吸收。因此，对长期鼻饲患者实施味觉刺激十分必要。有研究显示，在常规护理的基础上对颅脑损伤昏迷患者增加味觉、听觉等刺激有促醒作用，并且还可加快神经功能恢复[4]。本研究观察丰富味觉刺激对长期鼻饲患者的营养状况、吞咽功能、认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1～7月在我院治疗并需长期鼻饲的96例患者作为研究对象。 纳入标准：(1)各种病因导致患者不能自主进食、服药，且符合鼻饲治疗指征[5]；(2)预计鼻饲时间>10 d；(3)患者和(或)家属签署本研究知情同意书。排除标准：(1)合并营养障碍性疾病、肝肾功能不全、精神障碍等患者；(2)病情危重，预计生存时间<14 d者；(3)有味觉障碍、吸收障碍疾病的患者；(4)合并精神疾病、认知功能功障碍的患者；(5)治疗依从性差者。剔除标准：治疗期间死亡或主动放弃治疗、转院或改为其他治疗方案者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组48例。对照组中男性26例、女性22例，年龄61～78(68.50±5.07)岁；疾病类型：脑卒中后吞咽障碍12例，重型颅脑损伤昏迷12例，假性球麻痹吞咽障碍8例，食管癌后期7例，咽癌后期5例，其他4例；意识清醒20例；格拉斯哥昏迷量表[6]评分4～15(10.25±2.10)分。研究组中男性24例、女性24例，年龄60～80(68.15±5.02)岁；疾病类型：脑卒中后吞咽障碍14例，重型颅脑损伤昏迷11例，假性球麻痹吞咽障碍7例，食管癌后期7例，咽癌后期6例，其他3例；意识清醒18例；格拉斯哥昏迷量表评分4～15(10.50±2.18)分。两组患者性别、年龄、疾病类型、病情等资料比较，差异均无统计学意义(圴P>0.05)，具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规治疗及鼻饲肠内营养治疗，根据患者不同病情给予相应的治疗，如对于脑卒中后吞咽障碍患者，给予补液、调整水电解质紊乱、营养脑神经、预防院内感染、吞咽功能训练、康复治疗等；对于重型颅脑损伤患者，给予补液、调整水电解质紊乱、营养脑神经、降低颅内压、预防院内感染等；对于假性球麻痹吞咽障碍患者，给予营养脑神经、吞咽功能训练、康复治疗等；对于昏迷患者，给予促醒治疗；对于恶性肿瘤晚期患者，给予常规姑息性治疗等。按常规方法行鼻胃管插管。肠内营养剂选用匀浆膳(广州力衡临床营养品有限公司，批号：201809A)，营养素配比为蛋白质17.00%+脂肪29.00%+碳水化合物50.00%+膳食纤维2.26%+矿物质、维生素等1.74%，组分包括大米粉、大豆蛋白、麦芽糊精、玉米粉、奶粉、鱼肉粉、鸡蛋粉、胡萝卜、膳食纤维等，每50 g用220 mL温水冲调成糊状，热量为4.18 KJ/mL。参照Harris-Benedict公式[7]根据患者年龄、身高、体质量等计算其基础代谢消耗，并利用卧床系数[8]计算实际需要能量，确定鼻饲的营养液用量。本研究中，营养液的用量是1 200～1 800 mL/d，5～7次/d，200～300 mL/次，鼻饲，共治疗10 d。

1.2.2 研究组：在对照组常规治疗及鼻饲肠内营养治疗的基础上给予丰富味觉刺激。配置5种不同味觉的刺激物，分别为酸、甜、苦、辣、鲜味质，每次鼻饲前，用无菌棉签分别蘸取不同味质的刺激物刺激患者舌体前2/3→舌后1/3→口腔两侧壁→口腔后壁，3～5 min/次，味觉刺激完成后即给予鼻饲，共治疗10 d。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者治疗前和治疗10 d后的营养状况：肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)、上臂肌围，以及血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平。采用人体皮褶厚度计(北京精凯达仪器有限公司，JK6113型)测量TSF。上臂肌围=(上臂围-0.314)×TSF。分别于治疗前和治疗10 d后采集患者清晨空腹肘静脉血5 mL置于真空抽血管中，轻轻摇晃均匀后于2 h内送检，采用全自动生化分析仪(日本日立公司，7600型)检测血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平，所用试剂盒分别为比色法检测试剂盒、ELISA试剂盒(武汉明德生物科技股份有限公司，批号：20181014、20181009、20180725)。(2)比较两组意识清醒吞咽障碍患者治疗前和治疗10 d后的吞咽功能：采用洼田饮水试验[7]评价患者的吞咽功能。1级指患者保持坐位，一次性顺利咽下30 mL温开水；2级指患者保持坐位，分2次或以上咽下30 mL温开水且未发生呛咳；3级指患者保持坐位，一次性咽下30 mL温开水，但发生呛咳；4级指患者保持坐位，分2次或以上咽下30 mL温开水，但发生呛咳；5级，患者保持坐位，无法咽下30 mL温开水，且经常呛咳。(3)比较两组患者治疗前和治疗10 d后的认知功能：采用Loewenstein作业疗法认知功能评定(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)量表[9]评价患者的认知功能，内容包括8个维度共27个条目，包括定向(2个条目，每个条目由低到高计1～8分，总分16分)、视知觉(4个条目，每个条目由低到高计1～4分，总分16分)、空间知觉(3个条目，每个条目由低到高计1～4分，共12分)、动作运用(3个条目，每个条目由低到高计1～4分，总分12分)、视运动组织时间(7个条目，每个条目由低到高计1～4分，总分28分)、思维操作(7个条目，每个条目由低到高计1～4分，总分33分)、注意力及专注力(1个条目，由低到高计1～4分，总分4分)，量表总分为各条目评分之和，共121分，评分越高表示认知功能越强。(4)比较两组患者治疗期间鼻饲并发症的发生率：并发症包括误吸、返流、便秘、鼻咽部损伤等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用配对t检验或成组t检验；等级资料的比较采用秩和检验；计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后营养状况的比较 治疗期间， 研究组有1例患者死亡，2例放弃治疗，3例转院或改用其他治疗方案；对照组有2例死亡，3例放弃治疗，3例转院或改变治疗方案。以上病例均被剔除。治疗前，两组患者TSF、上臂肌围及血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，研究组血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平均高于治疗前和对照组(均P<0.05)，对照组治疗前后TSF、上臂肌围及血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平比较差异均无统计学意义，两组治疗后的TSF和上臂肌围差异亦无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后营养状况比较(x±s)

组别n总蛋白(g/L)治疗前治疗后t值P值白蛋白(g/L)治疗前治疗后t值P值研究组4252.76±7.1059.70±10.053.655<0.00133.25±5.1839.47±5.965.105<0.001对照组4051.39±7.2552.97±8.110.9190.36134.04±5.1233.12±5.090.806 0.423 t值0.8643.3270.6945.176P值0.3900.0010.490<0.001

组别n血红蛋白(g/L)治疗前治疗后t值P值研究组4292.48±14.03104.24±15.393.660<0.001对照组4090.39±15.2492.18±16.040.5120.610 t值0.6473.475P值0.5200.001

2.2 两组意识清醒吞咽障碍患者治疗前后吞咽功能的比较 治疗前，两组意识清醒患者吞咽功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组意识清醒患者吞咽功能均优于治疗前，并且研究组吞咽功能优于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组意识清醒吞咽障碍患者治疗前后吞咽功能的比较[n(%)]

2.3 两组患者治疗前后LOTCA量表评分的比较 治疗前，两组患者LOTCA量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)， 治疗后，两组患者LOTCA量表评分均高于治疗前，并且研究组评分高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后LOTCA量表评分的比较(x±s，分)

2.4 两组患者鼻饲并发症发生率的比较 在鼻饲过程中，研究组发生误吸3例，返流2例，鼻咽部损伤1例，便秘4例，鼻饲并发症发生率为23.81%(10/42)；对照组发生误吸5例，返流3例，鼻咽部损伤2例，便秘5例，鼻饲并发症发生率为37.50%(15/40)，两组鼻饲并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.812，P=0.178)。

3 讨 论

鼻饲可为吞咽功能障碍患者提供营养支持，维持患者的营养供给，刺激内脏神经分泌激素，还可保护消化系统的正常菌群和免疫系统，对减少细菌移位、预防营养不良有重要意义。鼻饲虽然能够解决患者的某些营养问题，但是长期鼻饲可能会因缺乏丰富、有效的味觉刺激导致患者味觉功能减退，影响认知功能康复。因此，合理的味觉刺激对改善长期鼻饲患者的吞咽功能、认知功能有重要意义。

味觉是指口腔内味觉感受器受到刺激后产生的味觉信号传导至中枢味觉神经系统引发的感觉，味觉受体细胞可感知味觉物质并通过特定的传导通路将信息由外周神经传递至中枢神经，从而产生味觉刺激[10]。选择丰富的味觉刺激有效部位能够引起味觉中枢反应，促进中枢神经系统重塑，进而促进吞咽功能和认知功能恢复。脑卒中后出现吞咽功能障碍的患者由于长期留置鼻饲管，缺乏有效的味觉刺激，可能也会因此导致认知功能下降。而味觉刺激可引发大脑皮层的兴奋性，激活大脑相应的功能区，从而改善神经功能。本研究观察丰富味觉刺激对长期鼻饲患者营养状况、吞咽功能、认知功能的影响，结果显示，治疗后给予丰富味觉刺激的研究组血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平均高于采用常规鼻饲治疗的对照组(均P<0.05)，提示丰富味觉刺激更有利于改善长期鼻饲患者的营养状况。但本研究结果发现，两组患者的TSF、上臂肌围治疗前与治疗后比较差异无统计学意义，并且两组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，可能是由于本研究治疗时间短所致。另外，本研究结果还显示，治疗后两组意识清醒患者吞咽功能均优于治疗前，并且研究组意识清醒患者吞咽功能优于对照组，研究组患者LOTCA量表评分高于对照组(均P<0.05)，提示丰富味觉刺激能够更好地改善长期鼻饲患者的吞咽功能，并提高其认知功能。本研究选用5种不同味质食物，在每次鼻饲前对患者口腔舌前2/3、舌后1/3、口腔侧壁、口腔后壁进行刺激，因上述部位有大量的味觉感受器，受到刺激后将味觉信号传导至中枢神经，促进神经内分泌的调节，提高神经感觉系统的敏感性，有利于改善吞咽功能，提高认知功能[11]。丰富味觉刺激可提高长期鼻饲患者的认知功能的可能机制是[12]：(1)促进中枢神经系统重塑；(2)改善中枢系统神经元血供；(3)增强上行网状激活系统及大脑皮质神经元的活性，改善觉醒程度；(4)增强神经感觉系统的敏感性。

本研究结果还发现，在治疗过程中，两组鼻饲并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明丰富味觉刺激不增加并发症发生风险。但并发症发生率略高于赵文静等[13]报告的使用肠内营养泵治疗患者的9.52%，而低于张敬超等[14]报告的接受持续膳食鼻饲联合营养照护治疗患者的6.00%和传统鼻饲营养管理治疗患者的22.00%。各研究结果存在差异可能是因为所选择研究对象的病情、营养状况、具体的鼻饲治疗方案、照护措施等不同。

综上所述，在长期鼻饲患者中应用丰富味觉刺激，可更有效地改善患者的营养状况，提高患者的吞咽功能和认知功能，且不会增加鼻饲并发症，值得在临床中推广应用。