阿尔茨海默病患者痴呆严重程度的影响因素▲

周 艳 谭小林 程 雪 彭祖来 蒋平静 黄 敏 刘 涛 李 远

(重庆市精神卫生中心老年一科，重庆市 401147)

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是痴呆最常见的类型，AD患者约占重度痴呆患者总人数的50%以上，主要表现为认知功能障碍和日常生活能力(activities of daily living，ADL)下降，由其衍生的痴呆的行为和精神症状(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)在记忆门诊和痴呆病房的发生率高达82%～96%[1-2]。AD尚无根治方法，病程漫长，即使照料者对患者进行精心护理，患者的症状仍可持续性加重，导致照护者承受巨大压力[3]。目前，影响AD患者痴呆严重程度的因素尚不明确且存在争议。有研究显示，AD患者一旦出现幻觉，往往提示其认知损害已较严重，故可把幻觉作为AD患者痴呆严重程度的评估因素[4]。然而，另有学者发现，AD患者痴呆的严重程度与其精神症状无关[5-6]。还有研究表明，脑血管疾病在AD患者的痴呆进展中起重要作用，伴发高血压或缺血性脑卒中会进一步损害AD患者的认知功能[7]。因此，本文基于AD患者与照护者人口学特征、患者的ADL和BPSD等临床特征，进一步探讨AD患者痴呆严重程度的影响因素，为AD的干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 于2020年2～3月，按随机数字表选取重庆市某精神卫生三级医疗机构、某社区医院、某养老服务中心的AD患者。纳入标准：符合国际疾病分类第10版(ICD-10)关于AD的诊断标准[8]；患者与照顾者在一起生活(1名患者对应1名主要照顾者)；监护人签署知情同意书，同意参加本研究。排除标准：患有严重或不稳定的躯体疾病或共患其他精神疾病；存在严重视听功能障碍；有语言表达和交流障碍；不能理解本研究问卷内容或不愿意配合研究等。最终纳入180例患者，给予发放问卷，共回收问卷170份，最终获得有效问卷150份，有效问卷回收率为83.33%。150例AD患者年龄60～103(82.91±8.18)岁，其中男性38例、女性112例。本研究通过重庆市精神卫生中心临床医学伦理委员会批准及审查(2019伦审医字第008-1号)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查问卷：由知情者提供患者及照护者基本信息，由参与本项目并接受过量表一致性培训并通过考核的工作人员填写。内容包括患者资料(性别、年龄、学历、婚姻状况、子女情况、共同生活者、病程、有无慢性疾病、有无并发症、医保支付方式)，照护者资料(性别、年龄、学历、婚姻状况、总照护时间、每天照护时间、每月照护天数、每天睡眠时间、医保支付方式、照护者照护知识知晓率、照护环境)。其中，医保支付方式分为职工医保、城乡居民医保。照护者的知识知晓总体得分为(82.07±22.76)分[9]，故将得分<80分定义为知晓率低，得分≥80分定义为知晓率高。按照养老方式划分照护环境，包括居家照护、机构照护。

1.2.2 ADL量表：由主要照护者提供患者的生活能力信息，由参与本项目并接受过量表一致性培训并通过考核的工作人员填写。ADL量表包括躯体生活自理量表(共6项)和工具性ADL量表(共8项)[10]。按照1～4级进行评分(1分=自己完全可以做；2分=有些困难，自己尚能完成；3分=需要帮助；4分=根本没法做)。满分56分，≤16分为完全正常，>16分为存在不同程度的功能下降。

1.2.3 神经精神问卷：由主要照护者提供患者信息，收集照护者对患者行为的看法和感受到的相应苦恼程度来评估患者，由参与本项目并接受过量表一致性培训并通过考核的工作人员填写。采用神经精神问卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)评估BPSD，该量表具有很好的信效度[11]。NPI共包含12个BPSD条目，包括妄想、幻觉、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑、情绪高涨/欣快、情感淡漠、脱抑制、激惹/情绪不稳、异常运动行为、睡眠/夜间行为、食欲/进食障碍。分别评估症状(1=有、0=无)、频率(偶尔、经常、频繁、十分频繁分别赋1分、2分、3分、4分)和严重程度(1分=轻度，可以觉察但不明显；2分=中度，明显但不十分突出；3分=重度，非常突出的变化)。单项得分=频率×严重程度。NPI总分等于各单项得分之和，总分0～144分，总分越高，说明症状越重[11]。

1.2.4 临床痴呆评分总和量表：此量表主要通过接触患者及询问主要照护者了解情况后，由参与本项目并接受过量表一致性培训并通过考核的工作人员填写。采用临床痴呆评分总和量表(Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes,CDR-SB)[12]评估患者的痴呆严重程度。该量表包括患者记忆力、定向力、判断和解决问题的能力、社会活动、家务与业余爱好、个人生活自理能力6个项目，每一项分为健康、可疑、轻度、中度、重度5个等级，分别判定为0分、0.5分、1分、2分、3分，6个项目得分之和为CDR-SB总分。CDR-SB总分为0～18.0分，0.5～4.0分为可疑轻度认知受损，4.5～9.0分为轻度痴呆，9.5～15.5分为中度痴呆，16.0～18.0分为重度痴呆。按照CDR-SB总分将患者分为轻中度组(<16分)和重度组(≥16分)。

1.3 调查方法 采用问卷进行面对面调查，调查员为经过培训且考核合格的专业人员，受调查者在调查员指导下填写问卷，当场回收问卷。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用四格表χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，符合正态分布且方差齐者组间比较采用t检验，方差不齐者采用Mann-WhitneyU检验。有关变量之间的相关性分析采用Spearman秩相关检验。采用多元逐步回归分析CDR-SB总分与NPI总分及其各因子得分的相关性。采用二分类Logistic回归模型分析AD患者痴呆严重程度的影响因素。进行双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 150例AD患者的CDR-SB总分和ADL量表总分的比较 150例AD患者的CDR-SB总分为[15.0(14.0,17.0)]分。根据判定标准，其中轻中度86例[14.0(13.0,15.0)]分，重度组64例[18.0(17.0,18.0)]分。150例AD患者的ADL量表总分为[49.0(43.0,56.0)]分，其中轻中度组的ADL量表总分为[44.5(39.0,49.0)]分，低于重度组的[56.0(52.25,56.0)]分(z=-7.578,P<0.001)。

2.2 不同痴呆严重程度的AD患者及其照护者的一般资料的比较 轻中度组与重度组的患者年龄、婚姻状况、子女情况，以及照护者学历、总照护时间、每月照护天数比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 轻中度与重度AD患者及其照护者一般资料的比较[n(%)]

2.3 150例AD患者的BPSD发生情况及不同痴呆严重程度患者NPI总分的比较 150例AD患者的NPI总分为4～45(17.93±7.64)分，本组BPSD发生率为100%，各个症状发生率由高到低依次为情感淡漠(99例，66.0%)、幻觉(98例，65.3%)、妄想(93例，62.0%)、抑郁/心境恶劣(82例，54.7%)、激越/攻击(77例，51.3%)、焦虑(65例，43.3%)、睡眠/夜间行为(62例，41.3%)、异常运动行为(44例，29.3%)、激惹/情绪不稳(40例，26.7%)、脱抑制(34例，22.7%)、情感高涨/欣快(28例，18.7%)、食欲/进食障碍(25例，16.7%)。

两组的NPI总分差异无统计学意义(P>0.05)，但轻中度组患者的妄想、幻觉、抑郁/心境恶劣症状评分高于重度组，而情感淡漠、睡眠/夜间行为症状评分低于重度组(均P<0.05)。见表2。CDR-SB总分与NPI总分无相关性(P>0.05)，但与妄想、激越/攻击、抑郁/心境恶劣、焦虑评分呈负相关(均P<0.05)，与情感淡漠、睡眠/夜间行为评分呈正相关(均P<0.05)，见表3。以CDR-SB总分为因变量，以NPI总分及其各因子得分为自变量，采用后退法进行多元回归分析，最终妄想和激越/攻击2个因子进入了回归方程模型，Y=16.007-0.189×妄想-0.300×激越/攻击(R2=0.171，F=7.748，P=0.001)。见表4。

表2 两组AD患者NPI总分的比较(分)

表3 AD患者CDR-SB总分与NPI评分的相关性

表4 多元回归分析结果

2.4 AD患者痴呆严重程度与有关因素的相关性 AD患者的CDR-SB总分与患者ADL量表总分、患者病程、照护者照护知识知晓率均呈正相关(均P<0.05)，此外照护者医保支付方式为居民医保、照护环境为机构照护时，患者的CDR-SB总分更高(均P<0.05)，见表5。

表5 AD患者的CDR-SB总分与ADL量表总分、一般资料的相关性

注：ADL量表总分的赋值为<49.00分=1，≥49.00分=2；患者病程的赋值为<36个月=1，≥36个月=2；患者有无慢性疾病的赋值为无=0，有=1；患者有无并发症的赋值为无=0，有=1，患者医保支付方式的赋值为职工医保=1，居民医保=2；照护者医保支付方式的赋值为职工医保=1，居民医保=2；照护知识知晓率的赋值为<80%=1，≥80%=2；照护环境的赋值为居家照护=1，机构照护=2。

2.5 AD患者痴呆严重程度的影响因素 以AD患者痴呆程度是否严重(不严重=0，严重=1)为因变量，以2.1～2.4中差异有统计学意义的指标为自变量(变量赋值情况见表6)，取强迫引入法(Enter)进行二分类Logistic回归分析，拟定引入变量检验水准α=0.10，剔除变量检验水准α=0.15。结果显示，ADL量表总分是AD患者痴呆严重程度的独立影响因素(P<0.05)；虽然每月照护天数也有统计学意义，但患者痴呆程度加重会导致照护时间延长，因此每月照护天数不作为患者痴呆程度加重的影响因素进行分析。其他因素(患者年龄、患者有无子女、患者病程、照护环境)与AD患者痴呆严重程度相关(进入回归方程)，但不是决定因素(均P>0.05)。见表7。

表6 变量赋值情况

表7 二分类Logistic回归分析结果

3 讨 论

引起AD的危险因素很多，但与AD患者病情严重程度相关的影响因素尚未明确。例如，张振天等[13]研究发现，与AD认知损害程度密切相关的因素为病程、精神行为异常和头部CT萎缩程度。而王智樱等[14]的研究显示，除病程、精神行为异常外，AD患者病情的严重程度与患者的教育水平、体质指数也有明显相关性。

3.1 BPSD作为AD的突出症状之一，对AD患者的认知功能有重要影响 本研究结果显示，AD患者的BPSD发生率为100%，发生率居前3位的症状依次为情感淡漠、幻觉、妄想，提示BPSD是AD患者的突出症状之一，这与有关研究结果[15-17]相似。相关性分析结果显示，AD患者痴呆严重程度与情感淡漠、睡眠/夜间行为评分呈正相关，而与妄想、激越/攻击评分呈负相关，即轻中度痴呆的AD患者的妄想、激越/攻击症状更突出，重度痴呆的AD患者的情感淡漠、睡眠/夜间行为更严重，这也说明AD患者的大多数行为和精神症状并不一定由其认知功能的下降程度所决定。多元回归分析中，妄想和激越/攻击这两个因子最终进入回归方程模型，两者得分均与痴呆严重程度呈负相关，这进一步说明这两个BPSD对AD患者的痴呆严重程度具有重要影响。对于轻中度痴呆的AD患者，需求未得到及时合理的满足是其产生精神行为症状的重要原因和机制[18]。因此，妄想和激越/攻击症状体现了患者的需求表达，若患者需求表达增加，说明其痴呆程度相对较轻，若患者的需求表达逐渐减少，说明患者痴呆程度反而日益加重。妄想、激越/攻击症状的出现，提醒临床医师须及时了解患者的心理和情感需求，此时患者的痴呆症状呈轻中度，采取有针对性的心理行为和环境干预可能更有效，更有助于减缓痴呆的发展进程[18]。而对于重度痴呆的AD患者，睡眠节律的紊乱成为其最突出的问题，此时患者情感表达更差，我们可能无法了解患者的需求，这将导致治疗变得更加困难。

3.2 ADL下降是AD患者痴呆严重程度加重的主要影响因素 患者的ADL下降是临床诊断痴呆的重要依据。既往研究结果显示，轻度AD患者的认知功能下降以近记忆力、定向力和工具生活能力减退为主，而患者的ADL下降与近记忆力、定向力损害的关系最为密切[19]。本研究中多因素Logistic回归分析结果也显示，ADL量表总分是AD患者痴呆严重程度的独立影响因素之一(P<0.05)，ADL量表总分每下降一个等级(降低1分)，AD患者的痴呆严重程度加重风险增加1.256倍。此外，AD患者的年龄和病程对其痴呆严重程度应具有一定的影响，但其不是决定性因素(均P>0.05)。患者年龄越大，病程越长，其痴呆程度会进一步加重，需要照护的时间也会越长；但年龄和病程是不可逆的因素，也是不能干预的因素。

3.3 照护因素与AD患者的痴呆严重程度密切相关 Logistic回归分析结果显示，每月照护天数与AD患者的痴呆严重程度密切相关(P<0.05)，即病情偏重的患者需要更长时间的照护。同时，轻中度组的居家照护资源可能相对较少，这需要引起政府和社会的重视。目前痴呆患者的照护方式主要为居家照护和机构照护，其中机构照护模式越来越受到患者和家属的青睐。但有研究表明，采用居家照护的首诊AD患者病情更轻，而采用机构照护的首诊AD患者病情更重[20]，尤其表现在精神行为症状方面[21]。本研究中，照护环境与AD患者的痴呆严重程度相关(进入回归方程)，但不是决定因素(均P>0.05)，这提示采用居家照护的患者病情较轻，而采用机构照护的患者病情更重，这与上述文献结果相似。由于个人生活不能自理，无配偶和子女的AD患者，大多被动地进入机构接受照护，由机构照护者长期照顾，而机构照护者疲于应付患者，不能及时发现并应对患者行为问题，照护负担明显加重，照护质量可出现不同程度下降[22]。此外，养老机构的护理人员的照护知识比较薄弱[23]，这均可能导致AD患者的痴呆严重程度加重。因此，对机构照护者进行系统的AD相关照护知识培训很重要。有学者认为，居住环境的改变可能是患者BPSD复发的重要危险因素[24]。由此可见，创造有利于患者的居住环境(安全、舒适、熟悉、稳定)，并满足患者的情感需求，有利于护患交流和沟通，从而改善患者的认知。

3.4 小结 AD患者的痴呆严重程度与多种因素有关，其中ADL下降是其主要影响因素，照护因素、激越/攻击和妄想等BPSD也对其有一定的影响。但本研究存在一定局限性，例如，样本量较少，不同痴呆严重程度AD患者的人口学资料不够均衡等，这可能对研究结果造成一定的影响。