三维能量多普勒超声评估治疗婴幼儿血管瘤效果

谭山川，尹书月，张晋炜，汪朝霞，周德凯，高 惠，陈 露，温洁馨

(重庆医科大学附属儿童医院超声科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma, IH)是婴幼儿最常见的良性肿瘤，多数无需治疗，但在约10%的患儿，迅速生长的IH可导致较为严重的并发症如表面出血、瘢痕及溃疡形成，需早期加以干预[1-2]。三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDU)可观察血流并以三维重建图像显示病灶及其内血流[3]，为准确计算IH体积变化和分析瘤体内部血流提供了新的方法。本研究对比治疗前后IH病灶3D-PDU参数的变化，观察3D-PDU定量评价局部皮下注射博来霉素治疗IH效果的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年2月—2021年2月于重庆医科大学附属儿童医院确诊IH且接受局部皮下注射博来霉素治疗的26例患儿，男12例、女14例，月龄1.5～10.8个月、中位月龄2.8个月；均为单发病灶，11例位于头颈部、15例位于躯干部或四肢；其中16例为深部型血管瘤，10例为混合型血管瘤，无浅表型；根据治疗效果将其分为有效组和无效组。本研究获医院伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意。

1.2 局部灌注博来霉素 按比例将2%盐酸利多卡因注射液、地塞米松磷酸钠注射液(1 ml∶5 mg)及灭菌注射用水混合，加入注射用盐酸博来霉素，配成浓度0.15%的博来霉素注射液，用于经皮局部注射治疗，治疗频次为每个月1次。

1.3 超声检查 于首次灌注治疗前及治疗3个月后在患儿安静状态下进行超声扫查。采用具备三维能量多普勒血管成像功能的Philips EPIQ5超声仪器，2D L12-5探头和3D VL13-5容积探头，先行二维超声扫查，观察病灶大小、位置和血流；之后选择小器官常规条件，设定量程700 MHz、帧频42%、角度30°，于完整、清晰显示病灶时启动3D模式，分别采集并保存3D灰阶图像及3D-CPU图像。以QLAB Advanced Ultrasound Quantification Software Release 10.5软件分析图像，重建三维瘤体图像，软件自动计算生成病灶3D数据，即体积(volume， V)、血管指数(vascular index, VI)、血流指数(flow index, FI)及血管-血流指数(vascular flow index, VFI)。

1.4 评估疗效 根据临床体征和3D-PDU参数变化评估疗效，包括瘤体颜色、温度、血管搏动、瘤体表面张力和3D-PDU测量V缩小百分比；对临床体征每项赋值0～1分，3D-PDU体积参数每项赋值0～3分。见表1。

表1 IH治疗效果的评价标准

将治疗后IH消退程度分为4个等级：Ⅰ级，0～1分；Ⅱ级，2～3分且3D-PDU测量V下降11%～20%，基本控制；Ⅲ级，4～5分且3D-PDU测量V下降21%～60%，消退；Ⅳ级， 6～7分且3D-PDU测量V下降≥61%，明显消退。治疗有效率=Ⅱ～Ⅳ级例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行独立样本t检验；用中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，行两样本秩和检验；率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 26例中，19例有效(有效组)，7例无效(无效组)；治疗后IH消退程度Ⅰ级7例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例，总有效率为73.08%(19/26)。比较不同部位IH疗效，治疗对于头颈部IH的有效率低于四肢或躯干部(χ2=3.328，P<0.05)，而对深部型与混合型IH有效率差异无统计学意义(χ2=0.078，P>0.05)，见表2。

表2 不同部位/类型IH疗效等级分布及治疗有效率

2.2 3D-PDU参数比较 治疗3个月后，有效组V、VI和VFI均低于同期无效组(P均<0.05)及该组治疗前(P均<0.05)；无效组治疗前、后参数差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3和图1。

表3 不同疗效IH患儿治疗前、后参数比较

3 讨论

IH是婴幼儿期最常见的血管性肿瘤，主要见于早产儿和女性婴幼儿。出生后IH随婴儿生长而出现快速增生期，可长达5个月，之后是稳定期及自然消退期，40%可在7～12岁完全消退[4]。本研究26例IH均因包块快速生长而就诊，其中3月龄以内者占53.85%(14/26)、6月龄以内者占92.31%(24/26)，且女性患儿居多，与既往流行病学研究结论相吻合[5]。

目前针对IH有很多治疗方案，如口服普萘洛尔、经皮局部注射药物、类固醇及外科手术和激光治疗等[6]。其中，经皮局部注射药物是通过局部直接给药方式进行治疗，可在最大限度降低药物的全身不良反应的同时保证病灶局部药物浓度最大化。经皮局部注射博来霉素IH的治疗有效性已获得验证[7]。本研究采用局部注射博来霉素治疗IH，总有效率73.08%；对11例头颈部IH的有效率仅为54.55%，腮腺区6例IH中，4例治疗3个月后仍为Ⅰ级，即治疗无效，可能与腮腺区血管瘤组织内血流速度较快、药物不能再次聚集有关。

既往临床一直采用ACHAUER等[8]方法评定疗效，即通过观察表面颜色及其大小变化来评估瘤体消退情况，存在一定主观性。本研究以改良后的IH治疗效果评分标准[9]评估疗效。3D-PDU可立体展示血管走行、分支及形态，且不受声速与血管夹角方向及血流速度的影响，可于三维空间展示血管，更加客观真实地反映血供情况[10]；其分析软件中的参数VI代表病灶内部血管数量，FI代表扫查时间内红细胞通过量，VFI反映瘤体内血管信息和血流信息[11]，综合上述参数可定量评估ROI内的血流情况，使测量瘤组织体积更加精准，并可通过量化临床体征弥补临床评估主观性强的缺点。本研究治疗3个月后有效组瘤组织V、VI及VFI均明显低于无效组，主要体现在病灶体积减小、病灶内血管密度降低及血流强度减弱，与临床所见瘤体减小、颜色变浅相符合。本研究结果提示，病灶VI及VFI可作为评价经皮注射治疗IH效果的指标。

本研究有效组治疗后VI和VFI明显低于治疗前，而无效组治疗前后VI和VFI无明显差别，进一步证实经皮局部注射博来霉素疗前后3D-PDU血流参数与IH治疗敏感性密切相关，即治疗前IH病灶血管密度越高、血流强度越大，其对治疗的反应性越不确切，疗效差的可能性也越大。

综上所述，三维超声不仅能通过血管化指数客观反映IH内部血供状态，还能准确测量治疗后瘤体体积变化，为量化评估疗效提供依据。