膝关节术后粘连MRI表现及临床特点

高丽香，刘 颖，孙兴文，袁慧书

(北京大学第三医院放射科，北京 100191)

下肢损伤中,膝关节运动损伤最为常见，主要包括前交叉韧带断裂、半月板损伤、髌股关节软骨损伤、骨折及脱位等。关节镜下修复是治疗膝关节运动损伤的常规手段，但术后部分患者可出现膝关节粘连等并发症，需进行二次关节镜下手术加以松解[1]。目前国内外相关研究多集中于临床诊断及治疗膝关节镜术后粘连，而少见影像学研究。本研究观察膝关节镜术后关节粘连的MRI征象及其临床特点。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年7月—2021年11月27例膝关节镜术后经再次关节镜检查证实的膝关节粘连患者，男18例，女9例，年龄15～47岁，中位年龄32岁；确诊关节粘连与首次关节镜下手术的时间间隔为5～36个月，平均(13.43±9.28)个月；左膝关节粘连10例、右膝关节17例。27例中，24例因前交叉韧带断裂、3例分别因半月板撕裂、股四头肌肌腱断裂及髌韧带断裂而接受首次关节镜下膝关节手术。本研究获院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE 1.5T MR360或3.0T HDxt MR扫描仪，常规膝关节表面线圈。嘱患者仰卧、双腿伸直，扫描范围自髌上囊至胫骨粗隆。参数：矢状位快速自旋回波1.5T MR T1WI，TR 254 ms，TE 13 ms，矩阵288×256；矢状位脂肪饱和(fat saturation, FS)快速自旋回波1.5T MR质子密度(proton density, PD)WI，TR 2 561 ms，TE 34 ms，矩阵288×256；冠状位FS快速自旋回波1.5T MR PDWI，TR 2 576 ms，TE 36 ms，矩阵320×256；轴位FS快速自旋回波1.5T MR PDWI，TR 3 503 ms，TE 34 ms，矩阵320×256；矢状位自旋回波3.0T MR T1WI，TR 460 ms，TE 3.5 ms，矩阵288×256；矢状位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 700 ms，TE 36 ms，矩阵320×256；冠状位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 280 ms，TE 33 ms，矩阵320×256；轴位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 780 ms，TE 33 ms，矩阵288×256；1.5T MR FOV均为170 mm×170 mm、层厚3.5 mm、层间隔0.7 mm，3.0T MR FOV均为180 mm×180 mm、层厚3.5 mm、层间隔0.5 mm。

1.3 图像分析 由具有5年及10年工作经验的放射科主治及副主任医师各1名评估膝关节滑膜增厚程度及信号特点、粘连带、关节积液、软骨损伤情况及邻近骨质；意见产生分歧时，经协商达成一致。

膝关节镜术后关节粘连MRI特征性表现为关节腔内不同程度滑膜增厚，呈T1WI低信号、FS PDWI中-高信号，增厚的滑膜内可见多发条带状T2WI低信号，关节腔内无或仅见少量积液，膝关节周围骨质内均未见明显骨髓水肿及其他异常信号。见图1。

1.5 膝关节主动活动角度 由1名具有10年以上工作经验的运动医学科副主任医师评估膝关节屈伸活动情况，记录主动活动角度。

关节镜及MRI示膝关节镜术后关节粘连可累及髌上囊(81.48%，22/27)、髌下脂肪垫(77.78%，21/27)、内外侧隐窝(51.85%，14/27)及髁间窝(22.22%，6/27)，见图1。关节镜及MRI示23例(23/27,85.19%)存在不同程度关节软骨损伤(年龄15～47岁)；其中，关节镜示21例髌骨软骨损伤(Ⅰ级2例、Ⅱ级15例、Ⅲ级2例、Ⅳ级2例)，18例滑车软骨损伤(Ⅰ级1例、Ⅱ级14例、Ⅲ级1例、Ⅳ级2例)，5例内侧胫股间室软骨损伤(Ⅰ级0例、Ⅱ级2例、Ⅲ级1例、Ⅳ级2例)，3例外侧胫股间室软骨损伤(Ⅰ级0例、Ⅱ级1例、Ⅲ级1例、Ⅳ级1例)。

2 结果

本组27例关节镜下膝关节手术后膝关节粘连MRI主要表现为关节腔内不同程度滑膜增厚，内见多发条带状T2WI低信号，以此可与单纯性滑膜炎等其他亦表现为滑膜增厚的疾病相鉴别；膝关节粘连主要累及髌上囊及髌下脂肪垫，即关节前方区域，故在很大程度上限制膝关节的屈伸活动；关节腔内无或仅见少量积液，提示其主要由于纤维过度增生所致，而非滑膜炎性反应。

1.4 关节镜下软骨损伤分级 27例均接受二次关节镜下手术以松解粘连带。采用Outerbridge标准对关节镜下所见软骨损伤程度进行分级[2]：Ⅰ级，软骨软化、水肿或表面出现泡状结构；Ⅱ级，软骨变薄，轻至中度纤维化，表面出现缺损；Ⅲ级，软骨重度纤维化，表面缺损达软骨下骨，缺损直径>1.5 cm；Ⅳ级，软骨退变深达骨皮质，出现全层缺损，软骨下骨质裸露。

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3 讨论

本组27例患者中，关节镜及MRI均见23例年龄15～47岁患者存在关节软骨损伤，且相比首次关节镜下修复术前加重和/或出现新发软骨损伤；其中关节镜示21例髌骨软骨损伤、18例滑车软骨损伤、5例内侧胫股间室软骨损伤及3例外侧胫股间室软骨损伤，即多累及关节前方软骨，可能术后膝关节屈伸活动不当或长期处于轻度屈曲被动体位而导致髌骨与滑车软骨反复摩擦，更易出现软骨损伤。

27例均存在膝关节屈伸活动受限，主动活动角度为65°～90°。

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关节镜因创伤性小、操作性强而成为治疗膝关节运动损伤的主要手段，且成功率较高，但存在并发症[3]：由于长期制动、活动量减少及康复不当等因素，部分患者术后可出现膝关节粘连等情况，主要表现为关节肿胀、疼痛、僵硬及屈曲/伸直活动受限等。膝关节粘连主要为关节腔内纤维组织过度增生所致，膝关节长时间处于制动状态可使关节囊及周围软组织如肌肉、韧带、肌腱等缺少正常牵伸，使关节周围纤维组织基质中的化学成分发生改变，造成组织弹性下降、纤维距离缩短，导致纤维间粘连及挛缩[4-6]。发生膝关节粘连后，可适当进行功能康复锻炼；如效果不佳，则需进行二次关节镜下手术[7-8]。MRI具有组织对比度良好及可多方位成像等优势，目前已成为评估膝关节镜术后软组织情况的主要影像学方法[9]。

膝关节术后0～4周为术后早期、即炎症反应机化期，5周～3个月为术后中期、即增殖期，4～6个月为术后晚期、即运动恢复期。患者需在术后中晚期通过主动和被动运动逐渐加大膝关节屈伸活动角度，若此阶段康复不当，可致膝关节滑膜及纤维过度增殖，最终造成膝关节粘连，进一步影响膝关节屈伸活动。本组术后膝关节粘连发生于术后5～36个月，平均(13.43±9.28)个月，患者均存在膝关节主动屈曲活动受限，最大屈曲角度仅为65°～90°，提示对于膝关节镜术后中晚期就诊、且膝关节主动屈曲角度不高于90°患者，若MRI发现膝关节滑膜病变，需警惕膝关节粘连可能。

式中，医疗卫生资源主要指注册医生数与医疗床位数，l=1表示医生，l=2表示医疗床位；Glj为两种医疗卫生资源l基于指标j的基尼系数；Xij表示第个地区第j个指标累计百分比；Ylt表示第i个地区第种资源占有量的累计百分比；当i=1时，Xi-1j，Yl(i-1)视为(0,0)。

本研究主要的局限性：①样本量小；②主要通过主动屈曲角度评估膝关节屈伸情况，难以避免个体差异所致偏倚。

综上所述，关节镜下膝关节术后关节粘连多发生于术后中晚期，好发于髌上囊和髌下脂肪垫，多伴软骨损伤，特别是髌骨软骨和滑车软骨；其特征性MRI表现为不同程度滑膜增厚，呈FS PDWI中-高信号，内可见多发条带状T2WI低信号，关节腔内无或仅见少量积液。