耳内镜下外耳道湿疹诊疗效果分析

薛 飞，许 莉，吴明海，刘厚军，施 涛，程 友，王 锐

0 引 言

随着人们生活水平的改善，中耳炎的发病率逐年下降，但外耳道炎的发病率却不断上升；且外耳道炎多数人会迁延反复，治疗较为棘手[1-2]。引起外耳道炎症的原因众多，包括细菌、真菌、机械损伤、变态反应等多种致病因素。有时以上多种发病机制并存会带来治疗用药的冲突，更加剧其治疗难度[2-3]。本研究观察152例外耳道湿疹患者临床特征，针对不同外耳道湿疹类型施以不同治疗，比较其治疗效果的差异，分析耳内镜下清理外耳道的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年10月至2020年10月期间我科诊治外耳道湿疹患者152例。其中男67例、女85例，平均(38.19±15.30)岁；发病年龄6～80岁，病史2周～15年，主诉耳痒101例、耳溢液71例、耳闷25例，同时伴有耳痛者24例，伴有听力下降者39例，伴有耳鸣者41例。其中过敏体质或合并有变应性鼻炎、哮喘、荨麻疹、全身皮肤湿疹等变态反应相关疾病者共79例。本研究经医院伦理委员会批准。

按照合并细菌或真菌感染情况将入组患者分为单纯外耳道湿疹组、外耳道湿疹合并细菌感染组、外耳道湿疹合并真菌感染组。3组患者分别予以单纯激素(0.1%糠酸莫米松乳膏，上海新亚)、激素+抗生素(0.5%盐酸左氧氟沙星滴耳液，深圳万和)、激素+4%硼硼酸乙醇滴耳液。

1.2纳入标准根据患者的主诉和病史，结合耳鼻咽喉科专科体格检查及相关辅助检查(血常规、血清总IgE等)做出初步诊断，再进行特异性IgE、过敏原皮肤点刺试验等检测，明确致病过敏原即可确诊。患者如为过敏体质，或有变应性鼻炎、哮喘、荨麻疹、全身皮肤湿疹等其他变态反应相关疾病者，纳为诊断参考依据[4]。

1.3排除标准①怀孕及哺乳期妇女，急性外耳道炎、或合并中耳炎者；②红斑狼疮等自身免疫系统疾病患者；③高血压、糖尿病等慢性全身系统性疾病患者；④处于放化疗治疗过程中肿瘤患者；⑤无法配合耳内镜检查者；⑥无法按期门诊随访者。

1.4耳内镜随访治疗方法所有患者均行耳内镜检查，清理外耳道分泌物，并拍照留存。门诊坚持长期耳内镜随访治疗，至外耳道皮肤和黏膜恢复清洁，即为好转。好转后每间隔1周再至医院复诊，至外耳道皮肤和黏膜恢复完全清洁且干燥，即为痊愈。痊愈后间隔1～2周再至医院复诊至少1次，如仍符合痊愈标准，即为随访治疗结束，记录随访频次和总随访治疗时间。

2 结 果

2.1 患者临床特征比较所有152例患者中，单纯外耳道湿疹组64例(105耳)、外耳道湿疹合并细菌感染组47例(51耳)、外耳道湿疹合并真菌感染组41例(56耳)，3组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表 1 各组外耳道湿疹患者基线资料比较

2.2随访频次和随访治疗时间比较152例患者中，随访观察资料完整者136例，失访16例(10.5%)。其中单纯外耳道湿疹组9例失访，外耳道湿疹合并细菌感染组4例失访，外耳道湿疹合并真菌感染组3例失访。各组患者耳内镜随访频次及总随访治疗时间见表2。合并真菌感染组随访频次多于单纯外耳道湿疹组(t=3.279，P<0.01)，随访治疗时间长于单纯外耳道湿疹组(t=4.382，P<0.01)，差异均有统计学意义。

表 2 各组外耳道湿疹患者的随访频次及治疗时间比较

2.3治疗效果比较各组患者治愈率、好转率、复发率见表3。其中治愈率外耳道湿疹合并细菌感染组最高，为69.8%(30/43)；复发率外耳道湿疹合并真菌感染组最高，为15.8%(6/38)，组间比较差异均有统计学意义(χ2=11.014，P=0.026)。

表 3 136例患者的治疗效果比较[n(%)]

3 讨 论

3.1外耳道炎的常见原因外耳道由于特殊的解剖结构位置，局部很容易发生各种炎症。变态反应是导致耳痒的主要原因。细菌或真菌感染发生在外耳道也很常见，外耳道湿疹同时合并继发感染者也不鲜见，对于这部分多因素导致的外耳道炎患者需要综合采用多种药物治疗方法[5]。

外耳道外侧1/3为软骨部与耳廓软骨相续，内侧2/3为骨性部，外侧以皮肤组织覆盖为主，内侧以黏膜组织为主。外耳道与外界相通，特殊的解剖结构决定了其极易发生变态反应性炎症；同时也容易发生各类感染性炎症。发生在此处的炎症易引起耳痒、耳痛、耳溢液、耳部闷胀感等诸多不适，严重时甚至会导致听力下降、耳鸣等，对于敏感体质的人群，常可同时合并变应性鼻炎、哮喘、皮肤湿疹等全身其他器官的变态反应性疾病[4,6]。本研究中纳入病例中近半数(52.0%)合并有变态反应相关疾病。因此，对于外耳道湿疹的治疗，需要同时兼顾全身，必要时予以口服抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂等。

3.2变态反应对外耳道微环境的影响近年来，全世界范围内变态反应性疾病发病率不断升高[7]。目前对于此现象的解释，主要是基于免疫学的“Th1/Th2免疫平衡”理论[8-9]。

外耳道湿疹导致外耳道皮肤发生变态反应性炎症，局部抗感染的能力下降，细菌或真菌极易趁虚而入，进一步累及外耳道深部粘膜，甚至可引起中耳炎症[10]。本文研究病例中，外耳道湿疹合并真菌感染者治疗时间及随访频次较单纯外耳道湿疹患者延长。在我们的临床经验中，真菌感染比较顽固，即便治疗好转，也极易复发。治疗过程中同时交替使用抗真菌药物和激素软膏，坚持较长时间的耳内镜随访，有望痊愈；部分患者如不能坚持按期随访，真菌感染很容易迁延反复，不易获得最终痊愈[11]。如外耳道湿疹同时合并细菌感染，应先控制细菌感染，抗生素滴耳液耳浴治疗约10 d后，再改为激素软膏治疗效果更佳。

3.3耳内镜下外耳道清理的重要性耳内镜检查技术目前已非常成熟，临床上应用广泛，对于以上外耳道湿疹患者，定期门诊随访，清理外耳道深部上皮及干痂等分泌物，保持外耳道通畅，有利于改善上皮功能；且耳内镜下局部涂抹激素软膏，更容易到达病损部位，如有条件，隔日至医院复诊1次，更加有利于病情改善和药物治疗[12-13]。对于真菌等外耳道深部感染，耳内镜检查优势明显，可及早发现外耳道深部的真菌感染灶，及时精准予以抗真菌药物治疗，将病变扼杀在萌芽中，避免真菌孢子生长成熟，造成再次播散感染[14]。真菌孢子生命力顽强，常规消毒灭菌难以杀灭，外耳道局部环境温暖潮湿，有利于其生长繁殖，湿疹造成外耳道皮肤破损后，很容易形成真菌孢子滋生的温床[15]。

总之，充分认识到不同外耳道炎的差异性，根据不同致病原因，有的放矢针对性治疗，诊治时充分考虑患者个体差异。如果是变态反应性炎症引起的皮肤湿疹为主，以激素软膏治疗为首选；如同时合并细菌感染，以先控制局部化脓性炎症为优先目标；如合并真菌感染，需坚持较长时间的耳内镜检查随访，在控制变态反应性炎症的同时，兼顾抗真菌药物治疗[16]。耳内镜技术可在进行外耳道检查诊断的同时，进行深部涂抹药物治疗，操作简单易行，视野直视清晰，值得在基层医院推广，需要在病人群体中宣教随访[17]。