全身麻醉开胸患者术后早期取半坐卧位的临床意义及安全性分析

张丽萍，陆红艳，杨玉立

(江阴市人民医院 江苏江阴214400)

目前，临床护士对全身麻醉患者的常规管理是术后早期6 h内去枕平卧，可在一定程度上避免患者意识不清醒时因呕吐导致吸入性肺炎[1-2]。但是部分患者麻醉复苏后回到病房已经清醒，若持续采取去枕平卧位，不仅影响呼吸系统功能恢复，也不利于患者身心健康，甚至降低患者舒适度及安全性[3]。Ekin等[4]研究表明，早期半坐卧位可改善全身麻醉患者术后肩颈肌肉紧张感及呼吸循环功能。因此，本研究选取我院全身麻醉开胸手术患者进行体位改良，旨在探讨术后早期取半坐卧位的临床意义及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月1日～2020年12月31日于我院行全身麻醉开胸手术患者为研究对象。纳入标准：符合开胸手术指征；单腔气管插管全身麻醉；术前意识清醒且生命体征平稳。排除标准：术前存在腰、颈、肩病史；术前存在呼吸循环系统障碍；存在手术禁忌证或凝血功能异常。将纳入研究的150例患者按照双色球法随机分为对照组和观察组各75例。对照组男47例、女28例，年龄49～76(62.57±8.05)岁；疾病类型：食管癌51例，肺癌24例(肺叶切除15例、全肺切除4例、局部切除5例)。观察组男45例、女30例，年龄48～75(62.24±7.13)岁；疾病类型：食管癌49例，肺癌26例(肺叶切除14例、全肺切除5例、局部切除7例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准进行，且全部患者均在自愿参与的前提下签署知情同意书。

1.2 方法 全部患者均由同一组临床经验十年以上的医生实施手术。两组术后1～2 h均通过头颈下垫枕将头部抬高15°；对照组术后2～6 h采取传统去枕平卧位；观察组成立早期半坐卧位护理干预小组，护士长为组长并负责对组内护理人员进行半坐卧位培训，经考核后方可上岗，患者术后2～6 h取半坐卧位。

1.3 观察指标 ①分别于术后6、24 h记录两组胸腔引流量，计算6 h引流量在24 h引流量的占比，统计该比值<50%的例数。测定两组呼吸频率，统计呼吸频率>20次/min的患者例数并比较。②测定两组术后心率、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血氧分压(PaO2)等呼吸循环功能指标并比较。③采用症状自评量表(SCL-90)中躯体化因子维度评估两组安全性，该维度包括患者头痛、呕吐、肩颈部痛、腰肌酸痛等发生情况。分为1～3级，1级表示完全无该症状，3级表示患者自觉该症状且强度、频率十分强烈[5]。④采用医院护理满意度调查表评估两组护理满意度，患者根据主观感受对护理服务水平进行评分，满分100分，分为非常满意(>90分)、满意(75～90分)、基本满意(60～74分)、不满意(<60分)4个等级，总满意=非常满意+满意+基本满意。

2 结果

2.1 两组引流情况及呼吸频率比较 见表1。

表1 两组引流情况及呼吸频率比较[例(%)]

2.2 两组呼吸循环功能指标比较 见表2。

表2 两组呼吸循环功能指标比较

2.3 两组症状分级比较 见表3。

表3 两组症状分级比较(例)

2.4 两组护理满意度比较 见表4。

表4 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

有研究表明，85%以上的临床医护人员认为全身麻醉患者术后应遵循《外科护理学》相关内容，患者取去枕平卧体位6 h[6]；提示我们对患者术后呼吸循环功能及舒适度的重视度有待提高。目前临床常用的瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等麻醉药物效果均较短，患者恢复期苏醒较早，可能伴有不适感。因此，我们探讨通过改良体位管理方法提高患者的安全性和满意度。

3.1 传统去枕平卧位的局限性 传统去枕平卧体位多用于全身麻醉开胸术后麻醉作用仍未褪去且意识尚未清醒的患者。但是常规头偏向一侧去枕平卧的体位存在一定缺陷，大多患者术后虚弱、无力，因手术应激及置管伴剧烈躯体疼痛及肌肉紧张，导致其活动受限。此时若采取去枕平卧体位，患者腰部、颈部肌肉均长时间处于僵硬状态，容易出现肌肉酸痛，引发不适感及并发症。术后若持续采用同种体位长时间卧床，将累积部分伸展肌束疲劳，损伤进一步加重，严重者可能出现损伤部位局部微血管反应，造成致痛物质在该处积聚，疼痛及不适感加剧，出现肩颈、腰肌疼痛等多种并发症。

3.2 早期取半坐卧位的临床意义 行全身麻醉开胸术患者术后早期取半坐卧位能够增加肺活量约15%，膈肌下移保证肺底部保持较好扩张，提高气体交换面积，可促进通气，并有助于增加回心血量与心排血量，增加全身循环以提升血氧含量，达到缓解全身缺氧的目的，从而有利于降低术后胃食管反流与误吸发生率[7]。有研究指出，患者行胸部手术后采用半坐卧位可有效避免误吸发生，在平卧位时因重力提高患侧肺血流量，但会损害患侧肺通气，对通气与灌注比造成不利影响[8]。半坐卧位时因流体静压与重力因素，保证健侧肺通气更充分，且血流灌注氧合更积极。患者术后早期麻醉药物并未完全代谢，血流动力学指标不稳定，患者体位变化对心率与MAP产生一定影响，去枕平卧位时纵隔向半坐卧位方向移动，患者可能因此出现低血压与心律失常表现[9]。本研究中，两组心率、MAP、SaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能由于半坐卧位相较于去枕平卧位纵隔移位较为轻微，故并未对结果产生显著影响；观察组与对照组比较，PaO2与PaO2/FiO2均升高(P<0.01)，可能是由于观察组采用半坐卧位有助于氧合、呼吸功能与通气血流灌注的恢复。此外，患者于术后6 h处于创伤炎性反应及胸腔液体渗出高峰期，采用半坐卧位可促进胸腔引流，去枕平卧位会导致胸腔渗出液体因体位因素使引流困难[10]。本研究显示，观察组术后6 h胸腔引流量<50%、呼吸频率>20次/min的比率均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。可能是患者术后早期半坐卧位抬高床头，使积液经引流管与腹腔最低位置引出，提高引流量。同时，采取半坐卧位有利于患者排痰，患侧肺部因重力作用使痰液流向主支气管气道，便于患者咳出，促使患者肺复张，并维持呼吸平稳[11]。

3.3 早期取半坐卧位的安全性 赵红云等[12]研究表明，全身麻醉患者术后早期持半坐卧位可提高舒适度并减轻症状，可有效预防并发症。因此，对术后护理体位的改良成为护理领域的研究热点。本研究结果显示，观察组头痛、呕吐、肩颈部痛、腰肌酸痛症状均轻于对照组(P<0.01)。可能是由于半坐卧位促进患者淋巴与面部静脉回流，减轻炎性反应，达到了缓解头痛、呕吐的目的。半坐卧位可有效缓解患者因胸部切口张力导致的疼痛，改善呼吸功能的同时促进切口愈合及舒适度提高。适当摇高床的角度可防止患者下滑，肩颈部、腰部垫枕起到缓解肌肉紧张和疲劳的作用，避免长时间同一姿势下产生的累积性损伤，从而全面提高安全性和患者舒适度。

3.4 早期取半坐卧位的优势 结合上述研究结果及相关研究，行全身麻醉开胸术患者术后早期取半坐卧位的优势主要包括以下几方面：①术后6 h持10°～45°半坐卧位可降低炎症创伤高峰期的反应程度及风险。②有利于导尿管、胸腔引流管及其他导管的引流。③术后早期取半坐卧位对开胸术患者术后膈肌活动有促进作用，可改善呼吸功能；半坐卧位可减小患者术后胸腹壁张力，能缓解躯体疼痛。④半坐卧位在患者头颈下垫枕将其床头抬高，弥补了以往传统体位下患者头颈部悬空的不利状态，给予患者有效支撑帮助其放松肩部、颈部肌肉，改善了舒适度及肌肉安全性。⑤早期取半坐卧位可增加开胸术患者麻醉后功能残气量及肺泡通气量，改善氧合功能及氧饱和度。

综上所述，行全身麻醉的开胸术患者术后早期取半坐卧位有利于胸腔引流及呼吸循环功能恢复，提高患者舒适度及护理满意度，安全性较高。但本研究受地域、时间等因素影响，纳入样本量有限，结果可能存在一定偏倚，仍待未来加大量本研究为全身麻醉开胸术患者术后护理提供参考。