GnRH-a对PCOS全胚冷冻患者首次冻胚移植妊娠结局的影响*

朱绍密,谭 欣,李亨利,张曦熙,吕自力

(成都中医药大学医学与生命科学学院/附属生殖妇幼医院，成都 610041)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是以稀发排卵或无排卵，高雄激素血症及胰岛素抵抗等为主要特征的内分泌及代谢紊乱性疾病，是引起育龄期女性排卵障碍的主要病因。PCOS导致不孕、流产、孕期并发症风险增加，影响妊娠结局。使PCOS患者获得好的妊娠结局已成为生殖领域关注的热点。目前辅助生殖技术是治疗PCOS不孕患者促排治疗失败后改善妊娠结局的有效措施。由于PCOS特殊的代谢紊乱综合征及免疫相关等发病机制，与其他不孕症患者相比，PCOS患者在助孕过程中可能面临更高的风险，如卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)。随着胚胎玻璃化冷冻技术的发展，临床上对PCOS患者常倾向于选择全胚冷冻，择期行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)，这种方式有效降低了OHSS的发生风险，提高了累计妊娠率[1]。但FET周期中胚胎发育潜能、子宫内膜容受性及胚胎与内膜同步性是影响临床妊娠结局的主要因素。因此，内膜准备方案是影响PCOS患者FET胚胎着床及继续妊娠的重要因素。目前临床上对于无规律性排卵的PCOS患者，最常用的内膜准备方案是激素替代周期。

近年研究表明，促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a)的降调节作用不仅能同步小卵泡发育，而且能改善子宫内膜容受性。GnRH-a降调节联合激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)在FET内膜准备中得到应用。GnRH-a垂体降调节后再行内膜准备，可避免异常的自发排卵，降低周期取消率，增加子宫内膜容受性，从而提高临床妊娠率[2]。但也有学者认为，在激素替代周期FET中，GnRH-a降调节并不能改善临床结局，且降调节后HRT延长患者达到妊娠的时间，增加治疗费用，是否选择该方案仍值得商榷[3]。基于以上文献基础，本研究旨在比较PCOS患者全胚冷冻后，首次冻融胚胎移植两种内膜准备方案对妊娠结局的影响，探讨患者能否在GnRH-a+HRT内膜准备方案中获益，为该类患者冻胚移植策略的选择提供共性思考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月至2021年1月于成都中医药大学医学与生命科学学院/附属生殖妇幼医院生殖医学中心全胚冷冻后首次行FET的PCOS患者431例。纳入标准：(1)按2003年欧洲人类生殖和胚胎年会与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)修订的鹿特丹标准诊断为PCOS的患者；(2)年龄≤35岁；合并盆腔输卵管因素或男性因素接受IVF/ICSI治疗；(3)OHSS或其他原因行全胚冷冻；(4)移植时至少有1枚优质胚胎。排除标准：(1)移植日内膜厚度<7mm；(2)夫妇双方任一方染色体异常；(3)有复发性流产病史；(4)合并盆腔子宫内膜异位症或子宫腺肌症；(5)合并子宫畸形及宫腔粘连；(6)有输卵管积液。

1.2 研究方法

1.2.1 内膜准备方案及分组 将431例患者根据内膜准备方案分为降调节+激素替代组(GnRH-a+HRT组)和直接激素替代组(HRT组)。再将基础LH水平≥8U/L的病例根据上述两种内膜准备方案分组进行亚组分析。HRT组：经期基础性激素及B超检查，经期第3～5d开始戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳医药，法国)4mg/d口服，监测期间根据内膜发育情况调整剂量4～8mg/d，内膜厚度≥7mm，雌激素口服15d以上，肌注黄体酮转化，第3d或第5d后移植卵裂期或囊胚期胚胎。GnRH-a+HRT组：经期基础性激素及B超检查，肌肉注射醋酸曲普瑞林(达菲林，益普生，法国)3.75mg，28d后复查性激素及B超，达到垂体降调节标准(LH<5U/L、FSH<5U/L、E2<50pg/L，双侧卵巢卵泡最大直径<10mm，内膜厚度<5mm)后，开始口服戊酸雌二醇准备内膜(同HRT组)。

1.2.2 胚胎评分 第3d胚胎按卵裂期胚胎评分系统进行评分。第5～6d胚胎则根据Gardner囊胚分级法进行胚胎评分及分级，优质囊胚定义为第5～6d评级≥3BB的胚胎。

1.2.3 胚胎移植及黄体支持 所有胚胎均为玻璃化冷冻，解冻复苏后观察2h，选取复苏后评分>3BC的囊胚或>50%卵裂球存活的卵裂期胚胎进行移植，给予患者肌注黄体酮60mg/d(浙江仙琚，国药准字H33020828)，或黄体酮阴道缓释凝胶90mg(8%)/d(英国Fleet laboratories Limited，注册证号H20140552)进行黄体支持。

1.2.4 妊娠结局判定 移植后14d血清β-HCG>5U/L定义为生化妊娠；移植28d后阴道超声可见孕囊定义为临床妊娠；妊娠12周前的妊娠丢失定义为早期流产；同一次妊娠若宫内同时有两个及两个以上孕囊定义为多胎妊娠；12周≤妊娠时间<28周的流产为晚期流产；妊娠满28周，至少存活1个新生儿为活产。

2 结 果

2.1 HRT组和GnRH-a+HRT组临床指标及实验室指标比较 431例患者中，降调节+激素替代组(GnRH-a+HRT组)211例，直接激素替代组(HRT组)220例。患者的总妊娠率为57.54%，两组患者的年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index,BMI)、基础FSH水平、受精方式、单囊胚及双卵裂胚移植人数占比、移植日内膜厚度等均无统计学差异(P>0.05)。GnRH-a+HRT组的基础LH水平高于HRT组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 PCOS患者临床指标及实验室指标的比较

2.2 HRT组和GnRH-a+HRT组妊娠结局比较 GnRH-a+HRT组的生化妊娠率、临床妊娠率、继续妊娠率、种植率均高于HRT组，差异有统计学意义(P<0.05)。GnRH-a+HRT组的早期流产率低于HRT组，但差异无统计学意义(P>0.05)。GnRH-a+HRT组的活产率高于HRT组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的多胎妊娠率、异位妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 经期基础LH≥8U/L人群亚组分析 GnRH-a+HRT亚组的生化妊娠率、临床妊娠率、继续妊娠率、活产率、种植率高于HRT亚组，但差异无统计学意义(P>0.05)。GnRH-a+HRT亚组的早期流产率低于HRT亚组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 基础LH≥8IU/L的PCOS患者妊娠结局比较

3 讨 论

PCOS不孕患者在体外受精控制性促排卵过程中具有OHSS高风险。OHSS是一种严重的促排卵并发症，妊娠后胚胎绒毛分泌的HCG可加重OHSS的病理生理过程，甚至危及患者生命。2018年中华医学会《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》建议PCOS患者选择全胚冷冻可有效降低OHSS发生率。近年多项多中心随机对照临床实验的研究数据表明，PCOS患者全胚冷冻策略可有效降低OHSS风险，保证良好的妊娠结局[4-5]。

冻融胚胎移植中，内膜容受性及内膜胚胎发育同步是获得最佳妊娠结局的重要因素。PCOS患者常有排卵障碍，FET子宫内膜准备的常规方案有人工周期和促排卵周期等。促排卵周期可能出现多卵泡发育和OHSS风险，增加周期取消率[6]。人工周期方案可灵活把握移植时机，具有简单方便、患者依从性好、周期取消率低等优点，常用于PCOS等月经周期不规律的患者。基于PCOS的临床特征及各类FET方案的优缺点，目前PCOS患者FET内膜准备人工周期方案应用较多。

激素替代周期可有效调节患者生殖激素水平，创造良好的胚胎着床环境，但治疗期间有自发性卵泡发育的风险，导致周期取消。降调节后激素替代方案可避免在内膜准备过程中出现自发排卵，有效降低了FET周期取消率，成为PCOS患者FET方案的新选择[7]。为保证医疗安全，本中心对于存在OHSS高风险的PCOS患者更倾向于选择全胚冷冻，再择期行冻融胚胎移植的临床策略。本研究对比了GnRH-a降调节后激素替代周期与单纯激素替代周期方案的FET妊娠结局，两组病例移植日内膜厚度均在7mm以上，差异无统计学意义(P>0.05)，均为适宜妊娠的内膜厚度，因此可排除内膜厚度对妊娠结局的影响。研究结果显示，GnRH-a+HRT组的临床妊娠率及继续妊娠率高于HRT组(P<0.05)，该结果与Aghahoseini等[8]前瞻性随机对照研究结果一致，均认为GnRH-a+HRT可提高PCOS患者FET的继续妊娠率，降低早期流产率。分析其原因可能为GnRH-a对垂体GnRH受体亲和力比天然GnRH高50～100倍，与垂体受体结合后，导致FSH与LH分泌显著降低，呈药物性去垂体状态，可完全避免自发卵泡发育，保证激素替代周期不受内源性激素影响，保证内膜发育的稳定性。同时，GnRH-a作用于子宫内膜GnRH-a受体，增加子宫内膜细胞黏附分子，增强子宫内膜容受性；增强外源性雌激素对子宫内膜的调控，使其对外源性激素作出良好的反应，有效改善胚胎着床环境[9]。

PCOS被认为是免疫相关的生殖内分泌综合征，盆腔存在大量炎性因子，不良的宫内环境可能会对胚胎着床和胎盘功能产生不利影响，并可能导致胎儿营养供应不足，影响继续妊娠。GnRH-a降调节可改善盆腔炎性环境，增加FET的妊娠率和活产率。周云等[10]发现，GnRH-a可增加小鼠着床期子宫内膜白血病抑制因子表达及胞饮突，增加子宫内膜的血流信号，改善宫腔环境。Xu等[11]研究证实，GnRH-a可通过自分泌及旁分泌的方式，与内膜GnRH-a受体结合，增加子宫内膜胞饮突的数量、提升整合素的表达从而达到增加子宫内膜容受性的目的。这些基础研究也支撑了本研究中GnRH-a+HRT组活产率有高于HRT组的趋势这一临床结果。PCOS患者体内内分泌代谢微环境紊乱而复杂，高LH水平、高雄激素血症及胰岛素抵抗等均对胚胎着床及持续妊娠产生负面影响。此外，PCOS患者体内炎症介质,如白介素-6、C反应蛋白及肿瘤坏死因子α等水平偏高，也不利于胚胎着床[12]。Luo等[13]研究发现，即使PCOS患者移植整倍体胚胎，其流产率也明显高于正常人群，推测除胚胎因素外，PCOS本身的激素紊乱及炎性环境也影响持续妊娠。本研究结果发现，PCOS患者若GnRH-a降调后再行HRT内膜准备，临床妊娠率高于非降调组，而早期流产率低于非降调组。推测与GnRH-a降调LH与高雄激素水平，改善盆腔炎性环境，减少内源性雌激素对内膜的影响，使患者获得可控的内分泌稳态有关。

PCOS患者的血清LH偏高，过高的LH水平给内分泌环境带来负面影响，引起雄激素和抗苗勒氏管激素分泌增加。雄激素水平升高可竞争性地与子宫内膜的雌激素受体结合，干扰子宫内膜正常的增生和分泌，降低子宫内膜的容受性。体内高LH作用于子宫内膜，使内膜孕激素受体提前表达并转化为分泌期，影响胚胎着床及继续妊娠[14]。本研究发现，GnRH-a+HRT组基础LH水平高于HRT组，但临床妊娠率高于HRT组，推测原因为GnRH-a可直接抑制垂体，减少了内源性激素的干扰，降低内膜准备过程中LH及孕酮水平，抑制子宫内膜的过早转化，从而改善了妊娠结局。LH作用于内膜上的LH受体，影响子宫内膜腺体上皮细胞和内膜间质细胞的分化和增殖[15]。非降调节激素替代周期内膜准备过程中常出现卵泡发育继而产生难以预测的LH峰，影响临床医师对胚胎着床窗的准确判断。而GnRH-a降低体内LH水平后再行人工周期，可在一定程度上避免高水平的LH对子宫内膜容受性的负面影响[16]。为进一步探讨GnRH-a对高LH水平PCOS患者妊娠结局的影响，本研究对基础LH≥8U/L的患者进行了亚组分析。研究发现，亚组分析中两种方案的临床结局无统计学差异，但GnRH-a组的妊娠率、活产率、种植率仍有高于HRT组的趋势,考虑高LH水平作用于子宫内膜上LH受体，可能降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床。长效GnRH-a降调节可通过抑制HPO轴，降低血清LH水平，同时通过降调节降低体内雌激素水平，减少激素替代周期内膜准备过程中高水平雌激素对子宫内膜容受性的影响，同时改善内膜分型，达到提高妊娠率的目的[17]。2020年张蕾等[2]发表了一篇纳入17项研究的网状meta分析，系统评价FET前不同内膜准备方案对PCOS患者妊娠结局的影响，结果表明，从临床妊娠率方面分析，最佳的内膜准备方案为降调节后激素替代组，其次为诱导排卵组及激素替代组，与本研究结果一致。

综上所述，对于拟行FET的PCOS患者，GnRH-a降调节后激素替代较直接激素替代更能改善胚胎着床率及继续妊娠率，降低早期流产率，有增加活产率的趋势，为临床医师在针对PCOS，尤其是高LH亚群患者选择FET方案时可提供共性思路。但本研究为回顾性分析，故尚需大样本前瞻性的随机对照实验进一步探讨。