肾移植术后巨细胞病毒肺炎诊疗经验分享5 例

郭嘉瑜，喻博，邱涛（武汉大学人民医院器官移植科，湖北 武汉 430060）

肾移植术后因长期使用免疫抑制剂，受体免疫系统处于抑制状态，故病毒感染是肾移植术后的常见并发症之一［1］。其中巨细胞病毒感染（cytomegalovirus，CMV）是其中常见的病毒感染，具有病情进展快，致死率高的特点，所以对该病的及时诊断和治疗非常重要。现对2019 年至2020 年武汉大学人民医院器官移植科收治的5 例肾移植术后CMV 肺炎患者的临床资料进行总结，探讨CMV肺炎的诊疗方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料：选取2019 年9 月至2020 年5 月我科收治的5 例肾移植术后CMV 肺炎患者，其中女性3 例，男性2 例，年龄33 ～ 55 岁，平均年龄44 岁，其中2 例患者合并肺部真菌感染。5 例患者均为公民逝世后器官捐献供肾受者。术前常规使用巴利昔单抗进行诱导，术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+醋酸泼尼松的三联免疫抑制方案。

1.2 诊断方法：正常人群感染CMV 肺炎常呈隐匿型，临床表现和体征均不明显，但肾移植术后的患者由于免疫抑制剂的应用，患者感染后进展较快。常见的临床表现有发热，呼吸困难，发绀，严重者出现呼吸窘迫综合征；肺部体征多不明显，胸部X 线表现为间质性肺炎，进行性加重［2］。因正常人群感染CMV 肺炎具有隐匿性，故易成为移植术后患者的传染源。根据患者的临床症状、影像学检查以及对移植术后患者常规进行尿液、血液CMVDNA 定量检测，可以确诊CMV 感染肺炎。

图1 CMV 肺炎的典型CT 表现

1.3 治疗措施：确诊后立即停用他克莫司和MMF等免疫抑制药物或减少其用量，使用丙种免疫球蛋白改善患者免疫情况，加用抗病毒药物，如更昔洛韦或阿昔洛韦，抑制病毒增殖；对合并真菌感染患者加用抗真菌药物，如卡泊芬净；如合并细菌感染，应结合药敏结果使用针对性抗菌药物。对感染严重患者使用甲泼尼龙控制体温、机体炎症并减少肺部渗出冲击疗法。如并发呼吸衰竭，及时使用器械辅助通气，必要时可使用血液透析治疗。定期监测患者免疫功能，复查血尿CMV-DNA、肾功能、胸部X 线，及时调整治疗方式。

2 结 果

经过治疗后，5 例患者症状、肺部体征消失，复查胸部X 线和血尿CMV-DNA，5 例患者尿液和血液CMV-DNA 全部转阴，肺部X 线显示病灶明显吸收。其中：1 例患者在治疗过程中转为重症肺炎，合并细菌感染，使用甲泼尼龙冲击治疗，并加入头孢哌酮，经过一段时间治疗后康复出院；1 例患者合并细菌感染，检查结果显示为多重耐药菌感染，在原有治疗基础上，根据药敏结果加用奥硝唑、莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠治疗，取得了较好的效果；1 例患者合并真菌感染，肺部影像学表现为肺实性病变，使用泮托拉唑、莫西沙星，感染得到控制。

3 讨 论

CMV 是一种疱疹病毒组DNA 病毒，且对宿主和培养细胞具有高度的种特异性。人CMV 只能感染人，且在人纤维细胞中增殖。CMV 感染可累及宿主机体各个器官和系统，包括肝、肺以及神经系统等，常规检测CMV-DNA 只能确定机体有CMV 感染［3］，却不能定位，诊断的金标准是从相关组织细胞中分离出病毒，但操作难度和对患者损伤较大，多不采用。所以CMV 肺炎的诊断除了DNA 定量检测以外，还需结合具体的临床表现和体征并排除其他致病因素［4］。

机体的细胞免疫功能对CMV 感染的发生和发展起重要作用，细胞免疫缺陷者，可导致严重的和长期的CMV 感染，并使机体的细胞免疫进一步受到抑制［5］，如杀伤性T 细胞活力下降，NK 细胞功能减低等。在免疫功能正常的人群中，CMV 感染具有隐匿性，几乎没有症状，所以无症状的CMV 感染者是主要的传染源，而肾移植术后患者因为免疫抑制剂的长期使用，机体的免疫功能处于一个较低的水平，感染发生率大大增加，并且进展迅速。所以在肾移植术后患者CMV 肺炎的治疗中，改善患者的免疫功能是首要的措施［6］。

早期肾移植术后患者CMV 肺炎的临床表现以低热、干咳为主，随后体温迅速上升，可达40°左右，并出现呼吸困难、发绀，甚至呼吸衰竭，但胸部体征不明显，合并细菌或者真菌感染者肺部可有啰音［7］。影像学检查表现为间质性肺炎进行性加重［8］。CMV 肺炎暂时没有特效治疗药物，以支持治疗为主，加用更昔洛韦等抗病毒药物［9］。对于肾移植术后的CMV 肺炎患者，治疗的首要措施应为改善患者的免疫功能，确诊后应立即减少他克莫司和MMF等抗排斥反应药物剂量，并联合使用免疫球蛋白治疗后往往效果较好，但值得注意的是免疫抑制剂的用量必须严格把握，既要使免疫功能得到改善，又不能因剂量不足而导致机体对移植物的急性排斥反应［5，10-12］。在CMV 肺炎的进展期，可因肺间质的严重渗出而导致氧合障碍，患者可能出现低氧血症和呼吸窘迫，造成患者迅速死亡。故对于重症肺炎患者，糖皮质激素的运用可以明显降低患者的病死率［13］，另外无创正压机械通气可以明显改善患者的氧合，对疾病的预后有益［14-15］。