肝硬度检测对慢性乙型病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化程度的准确性分析

刘路，韩涛，刘芳 （.天津市海河医院消化内科，天津 0050，2.天津市人民医院，南开大学人民医院，天津 00.天津市第三中心医院肝内科，天津 0000）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染作为常见的慢性肝脏疾病，不仅是全球范围的健康议题，同时也是导致肝硬化甚至肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的主要病因之一［1-2］。随着肥胖和糖尿病人数的不断增长，非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）也成为现今影响最广的慢性肝脏疾病之一，最终也会引起肝硬化及HCC。目前，NAFLD的患病率不断升高［3-4］。研究发现，近年来合并NAFLD 的慢性乙型肝炎患者呈显著增长趋势［5］。

在脂肪肝及肝纤维化的诊断方面，肝活检一直以来都被视为“金标准”［6-7］，但由于其有创性操作和可能引起的出血、气胸等并发症风险，加之取样差异容易导致诊断误差，使得肝穿刺活检并未在临床实践中被广泛施行［8］。通过瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）施行的肝硬度检查（liver stiffness measurement，LSM），是一种用于诊断及评估肝纤维化的无创手段，操作简单易行，且具有较高的准确性。在预测慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度以及诊断肝硬化方面，LSM 具有较高的准确性［9-10］。但肥胖和肝脂肪变性会明显削弱LSM 的准确性，使其假阳性率升高，从而导致误诊率增加［11-13］。受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）可在行TE 检查时与LSM 同时获得，对于诊断脂肪肝具有较高敏感性，可作为评估肝脂肪变性情况以及诊断脂肪肝的重要参考。研究表明，患有NAFLD 的患者所得CAP 值较非NAFLD患者高，并会影响对应的LSM 值，使其高于实际值，引起对患者真实肝纤维化水平的误判［14］。本研究旨在探索合并NAFLD 对于CHB 患者LSM 诊断效能的影响，并分析相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象：研究纳入2014 年3 月至2017 年12 月期间于天津市第三中心医院行FibroTouch 检查的门诊及住院慢性乙型病毒性肝炎752 例，其中慢性乙型病毒性肝炎合并NAFLD 患者246 例纳入NALFD 组，单纯乙型病毒性肝炎506 例纳入非NAFLD 组。男性449 例，女性303 例。慢性乙型病毒性肝炎诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南》［15］，NAFLD 的诊断参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南》，以超声结果作为影像学参考［16］，并按照以下标准进行排除：① 酒精性脂肪性肝病：过去12 个月内酒精摄入量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；② 既往糖尿病病史；③ 合并其他肝脏疾病，例如除乙型肝炎外其他类型的病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、原发性胆汁性胆管炎、遗传及代谢性肝病等；④ 曾行抗病毒治疗；⑤ 肝脏恶性肿瘤及肝衰竭；⑥ 肝硬化。肝硬化诊断参照《肝硬化诊治指南》［17］；⑦ 临床资料或化验检查结果缺失的患者；⑧ 重复记录。

1.2 临床资料：研究对象的一般资料包括患者年龄、性别、酒精摄入情况、身体测量数据（包括身高、体重、BMI）、既往病史（高血压、糖尿病、心血管疾病等）。收集患者行FibroTouch 检查1 周内的化验结果及超声结果（Philips IE33），具体指标包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）、 丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、天冬氨酸转氨酶同工酶 （aspartic acid transaminase isozyme，m-AST）、 谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、 白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TB）、葡萄糖（glucose，Glu）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TC）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、脾脏厚度（spleen thickness，SPT）。

1.3 LSM 及CAP 的检测：TE 检查由能够熟练操作的医师进行（＞10 000 次独立操作）［18］，使用FibroTouch 设备（Kaisiweier FibroTouch-B），探头型号为MODELC5-2。LSM 结果以kPa 为单位表示，CAP 结果由dB/m 为单位表示。以下LSM 结果视为可靠并纳入研究：① 同一检测点有效检测大于等于10 次；② 成功率至少为60%［19］；③ IQR/M ＜0.3。可靠的LSM 值所对应CAP 值同样视为可靠，并纳入研究［20］。

1.4 数据统计分析：连续变量以中位数四分位数间距〔M（QU～QL）〕表示，应用Mann-Whitney U检验及χ2检验分别比较连续变量及分类变量。采取单因素线性回归分析及多因素线性回归分析评估影响LSM 的因素，利用共线性诊断确立线性回归模型。数据的统计与分析均由SPSS 24.0 进行。P ＜0.05 视为有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况及实验室检查结果：研究对象的一般资料及实验室结果如表1 所示。数据分析结果显示，NAFLD 组与非NAFLD 组的CAP、BMI 及LSM值存在显著差异。BMI（kg/m2）分别为NAFLD 组27.34（25.22，28.68），非NAFLD 组23.74（20.59，25.76），P ＜0.001；CAP（dB/m）分别为NAFLD组255.47（238.93，277.83）， 非NAFLD 组224.66（208.54，234.81），P ＜0.001；LSM（kPa）分别为NAFLD 组7.54（6.56，8.54），非NAFLD组6.39（5.32，7.00），P ＜0.001。NAFLD 组血清Hb、PLT、ALB、ALT、γ-GT、ALP、Glu、TC、TG、Cr、BUN 及SPT 均显著高于非NAFLD 组（P ＜0.001）。此外，NAFLD 组男性占比显著高于非NAFLD 组 （分别为71.5%、54%，P ＜0.001）。

2.2 影响LSM 的因素：研究采用单因素和多因素线性回归分析影响LSM 的因素（表2、表3），在单因素线性回归分析中，性别 （B＝0.082，P＝0.011）、CAP（B ＝0.215，P ＜0.001）、BMI（B ＝0.088，P ＝0.007）、ALB （B ＝-0.455，P ＜0.001）、γ-GT （B ＝0.346，P ＜0.001）、ALP（B ＝0.292，P ＜0.001）、ALT（B ＝0.217，P ＜0.001）与LSM显著相关。将单因素回归分析中有统计学意义的指标（性别、CAP、BMI、ALB、γ-GT、ALP、ALT）纳入多因素回归分析，结果显示性别（男性）（B ＝0.004，P＜0.120）、CAP （B ＝0.098，P＜0.001）、ALB（B ＝-0.265，P ＜0.001）、TB（B ＝0.112，P ＜0.001）、γ-GT（B ＝0.128，P ＜0.001）、ALP（B＝0.090，P＝0.001）、ALT （B＝0.124，P＝0.004）与LSM 显著相关。根据表1 可知NAFLD 组男性患者比例显著高于非NAFLD 组，多因素线性回归分析提示性别与LSM 显著相关，为控制性别对研究结果的影响，对其进行分层分析（表4），结果显示在不同性别中，NAFLD 组的BMI、CAP 及LSM 值均显著高于非NAFLD 组。男性组中，BMI（kg/m2）分别为NAFLD 组26.42（24.63，28.07），非NAFLD组23.34（21.22，25.37），P ＜0.001；CAP（dB/m）分别为NAFLD 组260.29（240.73，287.70），非NAFLD组223.73（208.75，238.94），P ＜0.001；LSM（kPa）分别为NAFLD 组6.73（6.39，6.98），非NAFLD组5.71（5.44，5.90），P ＜0.001。女性组中，BMI（kg/m2）分别为NAFLD 组25.56（24.51，27.34），非NAFLD 组21.88（20.67，24.03），P ＜0.001；CAP（dB/m） 分别为NAFLD 组249.37（242.34，281.73）， 非NAFLD 组219.50（206.20，231.14），P ＜0.001；LSM（kPa）分别为NAFLD 组6.11（5.43，6.70），非NAFLD 组4.94（4.39，6.24），P ＜0.001。

表1 NAFLD 组与非NAFLD 组各项指标比较〔M（QU ～QL）〕

表2 单因素线性回归分析影响LSM 的因素

表3 多因素线性回归分析影响LSM 的因素

表4 按性别分层后NAFLD 组与非NAFLD 组各项指标比较〔M（QU ～QL）〕

3 讨 论

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B virus，CHB）患者如果没有得到及时有效的抗病毒治疗，可进展成为肝硬化甚至HCC。全世界每年有高达88.7 万人死于HBV 感染相关疾病［21-25］。监测患者肝脏纤维化水平和评定肝硬化风险对于CHB 患者的临床管理和预后判断至关重要。肝硬度检测是目前临床常用的测量肝纤维化水平的方式，能够指导抗病毒治疗的临床决策，有助于预测肝硬化相关并发症。随着肝硬度检查技术的普及，近年来LSM 已被视为评估肝纤维化的无创标准［26］，但其判断肝纤维化程度的准确性也会受设备、患者肝脏炎症及黄疸程度、肥胖等因素的影响。明确LSM 相关的影响因素有助于指导临床更准确地评估患者的肝纤维化程度及诊断肝硬化。本研究中，肝硬度检查全部采用FibroTouch 设备进行，国内已有研究证实FibroTouch 与FibroScan 的检验效能无明显差别，并且FibroTouch 具有更高的敏感性［27］。近年来有研究提出肥胖及肝脏脂肪变性会削弱LSM 的诊断效能，导致假阳性率升高［12-13］。

在本研究中，NAFLD 组的BMI、CAP、Glu、TC 以及 TG 均显著高于非NAFLD 组，这可能与NAFLD 以及其合并的代谢综合征有关。结果显示NAFLD 组的LSM 值显著高于非NAFLD 组（P ＜0.001），但此前有Meta 分析结果表明，HBV感染合并NAFLD 并不会加重其坏死性炎症及肝纤维化程度［28］。结合以往研究的结论，CHB 合并NAFLD 患者的LSM 值高于单纯CHB 患者，这将一定程度上高估患者肝纤维化的真实水平。

本研究发现NAFLD 组患者血清BUN 和Cr 水平相较于非NAFLD 组偏高。NAFLD 已被研究证明可能增加慢性肾脏病的患病风险，该研究还提示肝脏脂肪变性是无饮酒史患者eGFR 降低的独立危险因素，可能促进慢性肾脏病的发生和发展［29-30］。本研究还发现NAFLD 组的肝酶（ALT、AST、γ-GT、ALP）水平显著高于非NAFLD 组，这些结果与之前的研究结果一致［31-32］。研究还发现NAFLD 组的男性患者明显高于非NAFLD 组，可能由于易导致NAFLD 的不健康生活饮食习惯在男性中更为常见。

本研究针对可能影响LSM 的因素进行了分析，通过多因素线性回归分析发现ALB、γ-GT、ALP、ALT 与LSM 值存在显著相关，这与既往研究的结论一致［33-36］。此外，本研究结果显示CAP 与LSM值具有显著相关性，这项结果与此前一项大型队列研究的结论相符。该研究以肝脏穿刺活检结果为基础，评估了324 例NAFLD 患者的临床特征和组织学特征，结果表明，在F0-F2 肝纤维化的患者中，根据CAP 值由低到高分为3 组，低中高3 组的LSM 平均值依次升高（P ＝0.01）。另外，LSM诊断F3-4 的假阳性率随CAP 值增高呈增长趋势（P ＜0.001），上述结果也表明CAP 会削弱LSM的诊断效能，导致LSM 对实际肝纤维化程度的高估［14］。既往一项大型队列研究表明BMI ≥28.0 和中心性肥胖是肝硬度检测结果不可靠和检测失败的独立危险因素［37］。但本研究结果并未提示BMI 与LSM 二者之间存在显著联系，这可能与本研究样本量较少有关。然而一项meta 分析结果显示CAP 值受BMI影响，每1 kg/m2影响4.4 （3.8～5.0） dB/m［38］。因此，推测BMI 可能通过影响CAP 值从而间接影响LSM 值，二者之间并无直接联系。

本研究尚有一些不足，如为单中心回顾性队列研究，病例数量较少；尽管超声检查是目前临床上诊断脂肪肝的常用手段，具有较高的特异性及敏感性，但因缺少病理结果的支持，可能为研究带来一定局限性。虽然存在上述不足，但本研究结果对于评估慢性乙型病毒性肝炎合并NAFLD 患者的肝纤维化程度仍具有一定临床指导意义。

综上所述，合并NAFLD 的CHB 患者行肝硬度检查时，所得LSM 值较单纯CHB 患者偏高，故合并NAFLD 会影响CHB 患者LSM 的诊断效能，将导致对患者实际肝纤维化程度的高估，因此在解读其LSM 结果时，需考虑肝脏脂肪变性及CAP 值的影响，从而更好地指导临床决策。