脂肪供肝对肝癌肝移植预后的作用研究

李哲，沙朦，夏雷，童颖，杭化莲 （上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科/肝移植中心，上海 200127）

肝脏恶性肿瘤是世界范围内的高发恶性肿瘤之一，病死率居第二位，也是我国发病率最高的五大恶性肿瘤之一，2018 年我国估计新发肝癌人数达39.3 万人，占全球新发病例的50%以上，与此同时，肝癌相关死亡人数高达36.9 万人，其病死率居所有肿瘤第三位，其中85%以上为肝细胞癌［1-2］。目前可能根治肝癌的唯一方法仍然是手术，由于肝癌的恶性程度高，发病隐匿，又缺乏有效的药物，大部分患者确诊时即为晚期，失去手术切除的机会。而在1963 年Starzl 开展全球首例肝移植至今，肝移植已成为治疗肝癌的极具前景的重要手段之一。肝移植不仅能完整切除肝脏肿瘤，还可将功能较差的硬化肝组织替换成功能良好的肝脏，是目前根治肝癌最彻底、最有效的方法。

随着肝脏疾病谱的改变，乙肝感染的发病率不断下降，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成为亚太地区最常见的慢性肝病并且发病率逐年上升［3］。供体作为器官移植的核心，其状态决定了移植受者的预后。因此，供肝脂肪化成为了一个难以逃避的问题。一方面脂肪化的供肝作为边缘性供肝，在一定程度上减轻了供体的短缺。另一方面，边缘供肝使用不当有可能诱发移植术后的迟发性肝无功能和原发性肝无功能，而在肿瘤患者中，脂肪供肝的缺血/再灌注损伤倾向对肿瘤复发与远期预后有何影响，越来越受到人们的关注。本文主要探究脂肪供肝肝移植的肝癌患者术后肿瘤复发情况和生存率差异，并分析了预后不良的危险因素，从而评估脂肪供肝对肝癌肝移植患者的预后影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院批准（2017 年审089 号），回顾性分析了2015 年1 月至2018 年12 月上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科接受过肝移植手术的248 例肝细胞癌患者，中位随访时间为33 个月。

1.1.1 纳入标准：① 术后病理诊断为肝细胞癌；② 年龄为18～75岁；③ 患者同意且遵守研究程序，且签署知情同意书；④ 肝癌患者行经典原位肝移植，患者术前经评估无远处转移。

1.1.2 排除标准：① 存在肝移植手术史；② 移植MELD 评分＞35；③ HIV 阳性；④ 存在严重的全身感染；⑤ 多器官移植；⑥ 术后病理学诊断为非肝细胞癌者。⑦ 肝移植术后2 个月内死亡者。

1.1.3 终点选择依据：① 失访；② 出现明显不良事件，需中断治疗或影响继续随访者；③ 受试者撤回知情同意；④ 受试者依从性差或不遵守试验步骤；⑤ 申办者中止试验。

1.2 治疗方法：本院所有肝癌肝移植受体均根据供肝情况随机接受脂肪性供肝或非脂肪性供肝，本研究纳入的31 例患者接受脂肪性供肝，脂肪供肝均经供体活检证实存在轻度（脂肪化10%～30%）的脂肪性变，其余患者接受非脂肪性供肝，所有患者均进行经典原位肝移植手术。对于术后病理提示脉管侵犯的患者，予以口服靶向药物治疗（索拉菲尼、阿帕替尼、仑伐替尼）。肝移植术后均采用以西罗莫司为基础的免疫抑制方案，并联合吗替麦考酚酯或钙调磷酸酶抑制剂。复发的患者根据患者医院接受药物、介入治疗等方案。

1.3 研究方法：主要的随访指标为无复发生存期（recurrence free survival，RFS）：从患者完成肝移植手术至出现肿瘤复发的时间；总体生存期（overall survival，OS）：指患者自手术结束到因任何原因导致死亡的时间。比较接受脂肪供肝组与非脂肪供肝组的无复发生存率及年总体生存率。

将受者按照是否符合UCSF 标准分别进行分组，包括符合UCSF 标准的脂肪供肝受者（F-A 组，18 例）和非脂肪供肝受者（NF-A 组，129 例），及超出UCSF 标准的脂肪供肝受者（F-B 组，13 例）和非脂肪供肝受者（NF-B 组，88 例）。

1.4 疗效评估：① 定期对患者进行血肿瘤指标和影像学监测（血肿瘤指标检测包括：甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原 1 次/月。影像学检查：肝脏超声检查1 次/月，肝脏MRI 或CT 扫描1 次/3 月，肺部CT 1 次/3 月；如超声检查有疑问随时行肝脏MRI 或CT 检查）。② 由多学科团队根据影像学及血清学指标等来判定肿瘤是否复发。

1.5 统计学方法：采用R 4.0.3 与SPSS 22.0 统计软件进行处理。计量资料均先使用Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验，符合正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，用独立样本t检验进行分析；不符合正态分布的数据用中位数（四分位数间距）〔M（QU～QL）〕表示，用Mann-Whitney 秩和检验分析。所有分类变量使用卡方检验分析；应用Kaplan-Meier 检验绘制生存分析曲线，Log Rank 检验进行存活曲线分析。以上双侧检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基线数据：接受脂肪供肝患者与接受非脂肪供肝患者在年龄、性别、术前甲胎蛋白、乙肝感染、肝硬化、肿瘤个数、肿瘤最大直径、病理分级等基线数据方面无明显差异（表1）。

表1 入组患者基线数据

2.2 总体存活情况：在248 例接受肝移植的肝癌患者中，31 例采用了脂肪供肝，脂肪供肝患者与非脂肪供肝患者在1 年、3 年总体生存率和无复发生存率方面差异均无统计学意义，两者的1 年生存率：96.8%比91.2%，3 年生存率：78.5%比81.9%，P ＝0.95（图1）；1 年无复发生存率：70.7% 比73.7%；3 年无复发生存率：56.0% 比60.3%，P ＝0.34（图2）。脂肪供肝组31 例患者，13 例复发，4 例仅为肝内复发，肝外复发部位为肺、骨、腹腔、淋巴结，所有人均无手术切除指征，复发后接受靶向药物或介入治疗。

图1 脂肪供肝患者与非脂肪供肝患者总生存期K-M 图

图2 脂肪供肝患者与非脂肪供肝患者无复发生存期K-M 图

2.3 UCSF 标准亚组存活情况：符合UCSF 标准的147 例患者，F-A 组（18 例）与NF-A 组（129 例）的总生存率与无复发生存率无显著性差异，1 年生存率：100%比95.3%，3 年生存率：92.9% 比91.3%，P ＝0.68（ 图3A），1 年无复发生存率：100%比86.0%，3 年无复发生存率：61.9%比75.9%，P ＝0.30（图3B）。

图3 符合UCSF 标准的脂肪供肝患者与非脂肪供肝患者K-M 图

超出UCSF 标准的101 例患者，F-B 组（13 例）与NF-B 组（88 例）的总生存率与无显著性差异，1 年生存率：92.3%比85.2%，3 年生存率：46.2%比67.9%，P ＝0.53（图4A），而无复发生存率存在统计学差异，1 年无复发生存率：30.8%比59.1%，3 年无复发生存率：7.7% 比37.6%，P ＝0.0048（图4B）。通过对患者性别、术前AFP、术前肿瘤大小、术前肿瘤是否多发、术前是否患有乙肝、术前是否存在肝硬化、移植前是否接受手术治疗进行多因素分析，COX 风险比例分析显示，术前最大肿瘤直径大于3 cm 是影响患者无复发生存率的独立危险因素（表2）。

表2 影响脂肪供肝受者无复发生存率的COX风险比例分析

图4 超出UCSF 标准的脂肪供肝患者与非脂肪供肝患者总生存期K-M 图

3 讨 论

随着近年来肝移植技术不断进步以及边缘供肝的有效使用，让越来越多的肝癌患者通过肝移植获益，符合米兰标准的肝癌肝移植患者5 年生存率达到70%以上［4］。然而肝癌患者肝移植术后肿瘤复发仍然是影响患者预后不佳的重要因素［4-5］，同时等待时间过长有肿瘤进展甚至转移而超出移植标准，被移出肝移植等待名单的可能。因此，在不增加患者肿瘤复发概率的情况下合理的拓展供体来源至关重要。而随着生活水平的提高，在整个亚太地区，20 年来脂肪肝的发病率呈持续上升状态，以NAFLD 为主，同时我国脂肪性肝病（fatty liver disease，FLD）的中位患病率为17%（12.5%～27.3%）［2-3，6］。回顾性研究表明，肝移植供体中20%～30%存在脂肪变性［7］。脂肪供肝的使用已经成为肝移植中一个难以回避的命题。一方面脂肪供肝可扩大供肝使用范围，大大缩短肝癌肝移植患者等待时间、提高肝移植手术机会，另一方面，其更高的缺血/再灌注损伤风险，对患者肿瘤复发是否会有影响，成为脂肪供肝在肝癌肝移植中推广的主要阻碍［8-11］。

脂肪肝肝移植物作为最近30 年来引入的最常见的边缘性供肝来源，关于其安全性以及有效性已有大量的研究。脂肪肝通常被报道为轻度（脂肪变性＜30%）、中度 （脂肪变性30%～60%） 或重度 （脂肪变性＞60%），另外根据肝细胞中脂质液泡的大小分为宏观脂肪变性和微观脂肪变性［12］。中度脂肪肝供体会延迟肝移植术后早期移植物功能的恢复，其移植物原发无功能的比例为0 ～75%，但与接收正常供体的患者相比，长期生存仍无显著差异，大多数中心主张其仅作为边缘移植物在低风险患者中使用 （如MELD 评分＜25）［12-13］。而重度脂肪肝会明显增加原发性移植物无功能等术后并发症的发生率，降低移植物的存活率，移植失败的风险很高，常被视为肝移植的手术禁忌证，但有证据表明在低MELD（终末期肝病模型）评分患者中使用重度脂肪肝作为供肝与非脂肪供肝无明显差异［14］，因此重度脂肪肝供肝的安全性尚存在争议。

既往在动物模型上的研究表明，脂肪供肝缺血/再灌注损伤的机会更高［8，10］，同时缺血/再灌注损伤导致移植后肝细胞癌复发的危险因素［9，11，15］。因此本研究对肝癌肝移植患者使用脂肪供肝的安全性、术后生存率及无复发生存率进行了一项回顾性分析。根据目前的资料，该方面工作国内外尚未见报道。在分析了248 例接受过肝移植手术的肝细胞癌患者后，我们发现相比于接受非脂肪供肝的患者，接受脂肪供肝患者的1、3 年无复发生存率和总生存率均无显著性差异，这表明脂肪供肝作为肝癌肝移植供体来源的一种选择总体上是安全的，并不会增加复发风险或影响患者长期预后。

而在根据UCSF 标准进行的亚组分析中，术前评估符合UCSF 标准的患者接受脂肪供肝与非脂肪供肝的1、3 年总体生存率与无复发生存率无显著性差异，我们研究80%以上的3 年总体生存率也与国际水平相近［16］。在超出UCSF 标准的患者中，两者的无复发生存率存在显著性差异，脂肪供肝组无复发生存率更低。而两者的总生存率无显著性差异，可能和复发后辅助治疗方案的发展有关，尤其是靶向药物和新兴的免疫疗法，本研究中，接受脂肪供肝患者有13 例复发，其中8 例接受介入或靶向药物治疗。在不同亚组中患者无复发生存率的差异，提示脂肪供肝与正常供肝相似，并不能使所有超出UCSF 标准的患者获益，多因素分析显示术前肿瘤大于3 cm 是脂肪供肝受者术后复发的独立危险因素。如前所述，缺血/再灌注损伤带来的炎症因子可能为残余肿瘤提供了更适宜的生长环境。同时较晚期肿瘤患者可能具有更多的复发危险因素，包括脉管浸润导致血液中癌细胞的滞留、更高的肿瘤标志物等等，而这些危险因素在术前并不能被有效检测［17-18］。因此，在晚期肝癌患者中进行脂肪供肝肝移植仍然是需要谨慎考虑的，一方面其效果相比姑息治疗有显著提升，肝移植受者的等待时间是无法预测的，脂肪供肝即使作为过渡治疗也能带来不俗的总体预后，另一方面目前仍然没有一个完善的标准能将这部分预后不佳的高危患者区分出来，以避免稀缺肝源的不合理分配，这可能对非恶性肿瘤的肝移植受者造成潜在伤害。

另外，供肝脂肪化的状态也影响患者的长期预后，主要包括脂肪化的比例和类型［19-20］。Cieślak 等［21］报道，微观脂肪变性供肝是肝移植术后早期肝功能异常的危险因素。相矛盾的是，既往的临床研究显示重度微观脂肪变性供肝仍不影响肝移植患者的长期生存率［22-23］。另外大泡脂肪变性相较于微观脂肪变性有更高的缺血/再灌注风险［8］。而通常在肝移植供体评价的过程中，首先依靠的是外科医生的主观判断，包括颜色和质地，其次检查包括超声等影像学检查，这些都不够可靠，尤其是在对脂肪化的类型鉴定上［24］。在我们的研究中，脂肪供肝都是根据肝穿刺活检证实的，虽然病理检查是所有手段中最直观精确的，但并不足够作为脂肪肝程度与性质的金标准，这些干扰包括染色对脂肪液滴的影响，肝内脂肪分布的异质性，还有病理学专家个人的主观因素，在对肝脂肪变性的组织学特征进行定量和定性评估时，不同观察者之间存在显著差异［25］。因此将多种新技术以及客观指标应用于移植前的供体活检中十分必要，例如通过计算机来判断脂肪所占比例以及肝活检样品中Ω-6 和Ω-3 脂肪酸以及前列腺素水平的测量［26］，这可能更加准确地预测肝脏脂肪化的程度及术后发生并发症的风险，确保供体的精确分配。

为了消除中重度脂肪供肝对患者手术安全性可能的不良影响以及技术手段的限制，本研究纳入的脂肪化供肝均为轻度脂肪肝，病例数较少，仅为单中心数据，且未在脂肪化类型上予以区分，因此未能将供体脂肪化的状态纳入进行分层研究。未来需要更大样本的前瞻性研究来提供更充分的证据。为了完善这一不足，我们目前计划将后续符合条件的患者也纳入研究并完成随访，同时与其他中心达成协议，进行多中心研究以扩大病例数。我们期望在对脂肪供肝的脂肪程度与类型进行分级，并结合受者的肿瘤分期、基因突变与转录组表达等，进行更加细致的分层后，进一步拓宽供肝范围和肝癌肝移植受者的选择标准。

综上所述，轻度脂肪供肝在肝癌肝移植治疗中是安全可行的。对于符合UCSF 标准的肝癌肝移植受者，可常规使用轻度脂肪供肝，其无复发生存率与非脂肪供肝类似。如果等待移植时间超过6 个月，则应当进行降期或桥接治疗［27］。同时，对于超出UCSF 标准的受者，使用脂肪化供肝增加复发风险，应当尽量避免使用脂肪化供肝，在进行降期治疗后进行移植，或许会获得更好的预后［28］。但在紧急情况下，如等待正常供肝的时间过长，为防止病情恶化，可考虑使用脂肪供肝进行肝移植。