超声引导下前锯肌平面阻滞联合中心静脉导管引流在肺癌围术期快速康复中的应用

成 强,杨如松,曹 彬,施庆彤

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院胸外科 210008;2.扬州大学附属医院胸外科 225003)

目前肺癌为全球发病率第2、病死率第1的恶性肿瘤[1]。手术治疗为肺癌主要的治疗方式，经过多年的发展，微创手术已成为肺癌的主要手术方式[2]。在微创手术治疗的基础上如何促进患者的围术期快速康复是目前的研究热点。超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉技术作为一种新兴的技术已在我国部分医院开展，用于术中及术后镇痛[3]。本文探讨超声引导下前锯肌平面阻滞联合中心静脉导管引流在肺癌围术期快速康复中的价值，以期优化肺癌围术期的处置。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年3月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的肺癌患者180例，采用区组随机分组方法，以入院时间(日)作为配伍因素，以入院时间同日或相邻的10例患者作为一个区组，将180例患者分为A、B、C、D 4组，每组45例。纳入标准：(1)胸部CT检查提示肺癌，术后病理结果诊断为肺癌；(2)行头颅MR、全身骨显像、胸腹部CT检查未发现有远处转移；(3)肝、肺等重要脏器功能耐受手术；(4)术前未行免疫治疗、放疗、化疗等新辅助治疗。排除标准：(1)肿瘤出现远处转移，肿瘤外侵累及重要脏器或重要血管，无法行根治手术；(2)既往有术侧的胸部手术史、外伤史和胸膜炎史；(3)术前行化疗、放疗等新辅助治疗；(4)术后出现乳糜胸、支气管胸膜瘘等严重并发症；(5)术后病理排除肺癌；(6)因慢支伴肺气肿致肺质量差，术后长期漏气，延时拔除胸管；(7)依从性差。4组一般基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 4组患者的一般基线资料(n=45)

1.2 方法

4组患者均为同一组术者采用单操作孔肺癌根治手术(肺叶切除+淋巴结清扫)。A组行超声引导下前锯肌平面阻滞和中心静脉导管引流；B组仅增加中心静脉导管引流；C组仅行超声引导下前锯肌平面阻滞；D组既不行超声引导下前锯肌平面阻滞，也不增加中心静脉导管引流。超声引导下前锯肌平面阻滞：嘱患者保持上臂外展，肘稍屈曲，以长轴平面内穿刺技术进针，定位腋中线第5肋间，使用彩超在背阔肌与前锯肌之间进行辨识后，将神经阻滞针从预定的平面置入，回抽无血及空气后注入0.375%罗哌卡因共计20 mL。中心静脉导管引流：手术结束前在观察孔常规放置多侧孔胸腔引流管(28F)一根置入胸顶；A、B组患者在常规放置胸腔引流管(28F)基础上，从观察孔置入10F中心静脉置管一根，中心静脉置管顶端置于膈肌上方后肋膈角。

1.3 观察指标

(1)采用数字评定量表(numeric rating scale,NRS)[4]评估患者术后12、24、48、72 h疼痛情况，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。(2)检测患者术后24、72 h的血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。(3)记录患者下床时间、肛门首次排气时间、拔管时间、住院时间。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组患者疼痛评分比较

A组术后12、24 h的NRS评分均较B组明显降低，术后72 h较C组降低；B组术后72 h的NRS评分较D组降低；C组术后12、24 h的NRS评分较D组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。各组患者术后48 h NRS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 各组患者下床时间、肛门首次排气时间，拔管时间和住院时间比较

A组下床时间、肛门首次排气时间、拔管时间和住院时间较B组缩短，拔管时间和住院时间较C组缩短；B组拔管时间和出院时间较D组缩短；C组下床时间、肛门首次排气时间、拔管时间、住院时间较D组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组患者术后疼痛评分、炎症因子水平、下床时间、肛门首次排气时间、拔管时间和出院时间比较

2.3 各组患者炎症因子水平比较

A组术后24、72 h炎症因子水平明显低于B组，术后72 h炎症因子水平明显低于C组；B组术后72 h炎症因子水平低于D组；C组术后24、72 h炎症因子水平均低于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组患者炎症因子水平比较

续表3 各组患者炎症因子水平比较

3 讨 论

快速康复理念目前已经在肺癌的外科治疗中广泛应用，为了减少手术创伤，腔镜下单孔或单操作孔手术已成为目前肺癌手术治疗的主要手术方式。麻醉是快速康复流程中的重要部分。全身麻醉药物的使用，尤其是阿片类药物会影响患者的恢复[5]，如术后腹胀、恶心、呕吐、延迟排便排气等。超声引导下前锯肌平面阻滞，可减少全身麻醉药物的使用，尤其是减少对胃肠功能影响较大的阿片类药物用量，有利于胃肠功能的早期恢复，减少了恶心、呕吐等胃肠道并发症的发生[6]。由于超声引导下前锯肌平面阻滞同时也减少了其他多种全身麻醉药物的使用剂量，对术后快速康复也有影响[7]。

本研究结果显示，超声引导下前锯肌平面阻滞可明显降低患者术后12、24 h的疼痛，与黎铨初等[8]研究结果一致。术后早期疼痛的减轻有助于患者早期下床活动。早期下床活动可以促进肺的复张，膨胀的肺组织将胸腔内的积气和积液经胸管排出体外，利于早期拔管。早期下床活动促进胃肠功能的恢复，缩短肛门首次排气时间。术后胃肠道早期恢复和不适感的减轻，有助于患者尽早恢复正常饮食，减轻因胃肠道不适或摄入不足而引起的应激反应，有利于患者术后的快速康复。

本研究通过监测拔管时间，发现增加中心静脉导管引流可明显缩短患者拔管时间。常规留置的多侧孔硅胶引流管为了兼顾排液及排气，硅胶引流管顶端由观察孔放置于胸顶，观察孔位置高于膈肌水平，导致胸腔积液引流需通过肺膨胀后被挤压至硅胶引流管侧孔处才能将积液引出。增加留置中心静脉导管至膈肌上方，膈肌的运动可保持有效的引流压力将积液挤向侧孔，保证引流通畅，既往研究也证实10F超细猪尾巴管作为下管引流积液可以达到良好的引流效果[9]。有文献指出肺癌术后疼痛主要原因之一是由胸腔引流管留置引起[10]。本研究发现，增加中心静脉导管改善了胸腔引流，可以提前拔除胸腔引流管，明显减轻了患者术后72 h的疼痛。早期的拔除胸腔引流管可以有效缩短住院时间，符合快速康复的理念。

手术创伤引起炎性介质的释放，在微创手术已经明显降低手术创伤的情况下，术后疼痛是引起肺癌患者术后快速康复的主要创伤原因[11]。CRP是机体创伤后早期反应最敏感的一种急性时相蛋白，其升高水平可反映机体应激反应程度[12]。IL-6主要由肿瘤微环境中常见的T细胞、B细胞等多种细胞产生，主要以自分泌或旁分泌方式参与急性炎性反应、免疫应答的调控等功能[13]。有研究表明，IL-6在多种恶性肿瘤机体内呈高表达，通过提高肿瘤微环境中血管内皮生长因子水平，促进肿瘤的生长和转移，与多种肿瘤患者预后不良有密切相关[14]。TNF-α是一种早期的炎症递质，其激活中性粒细胞和巨噬细胞，通过增加细胞毒性作用，诱导机体产生更多IL-1、 IL-6等细胞炎症因子[15]。TNF-α除了参与炎性反应外，还具备免疫双重调节作用，既参与免疫防护，也参与免疫病理损伤[16]。

有研究指出，电视辅助肠腔镜手术中创伤应激和疼痛可促进前列腺素内还原酶活化，引起炎症级联反应，释放炎症因子[17]。本研究结果提示随着疼痛的减轻，炎症因子的释放也随之减少。说明CRP、IL-6和TNF-α水平与术后疼痛程度密切相关，提示有效减轻疼痛可降低术后炎症因子的分泌，减轻机体的炎性反应，增强患者的免疫能力，促进患者的快速康复。通过有效降低术后IL-6、TNF-α水平，可直接或间接改善患者的预后。

综上所述，超声引导下前锯肌平面阻滞联合中心静脉导管引流，可有效减轻患者术后疼痛，降低CRP、IL-6、TNF-α水平，缩短住院时间，促进患者的快速康复，值得推广应用。本研究为单中心研究，病例数有限，可能存在偏倚。