血清炎症因子与难治性支原体肺炎患儿凝血状态相关性分析

冶雪凤， 沈 红， 星学花， 赵春霞， 曹 静

青海省妇女儿童医院 内科，青海 西宁810000

肺炎支原体是支原体肺炎的病原体，其诱发肺炎在儿童社区获得性肺炎中占比10% ~40%，传统多认为支原体肺炎病情轻，且具有自限性。 近年来，部分患者表现出病情重、病程长、预后差等特点。 经大环内酯类药物正规治疗7 d 及以上，临床症状和肺部影像学加重，仍持续发热，病情难以获得缓解者，被称为难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)[1]。 目前，RMPP 缺乏特异性诊断方法，仅依赖临床症状、肺部影像学变化，存在诊断延迟问题，增加了闭塞性支气管炎、肺栓塞、多器官功能障碍综合征等肺内外严重并发症发生风险，因此早期识别对RMPP 至关重要[2]。 有研究发现，RMPP 病情进展过程中，存在多种炎症因子，其介导炎症反应成为肺损伤的重要诱因[3]。 炎症反应失控可造成血管通透性增加与微血管血栓形成，凝血状态与炎症反应间可能存在级联扩大交互作用[4-5]。 本研究旨在探讨血清炎症因子与RMPP 患儿凝血状态的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取青海省妇女儿童医院自2017 年5 月至2019 年3 月收治的96 例支原体肺炎患儿为研究对象。纳入标准:符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015 年版)》[6]中支原体肺炎诊断标准；患儿及家属依从性良好。 排除标准:合并自身免疫疾病者；支气管哮喘者；肺结核者；伴有造血功能障碍者；合并细菌、真菌感染者；存在先天性心脏病者。 根据病情严重程度将其分为RMPP 组(病程＞7 d，大环内酯类药物治疗效果不良)与普通组(病程≤7 d，大环内酯类药物治疗后基本痊愈)，每组各48 例。另选取同期于我院儿童保健门诊健康查体的48 例儿童为健康组。 健康组:男性23 例，女性25 例；年龄2 ~12 岁，平均年龄(5.05 ±1.47)岁。 普通组:男性27 例，女性21 例；年龄1 ~12 岁，平均年龄(4.98 ±1.96)岁。 RMPP 组:男性22 例，女性26 例；年龄1 ~11 岁，平均年龄(5.16 ±2.05)岁。 3 组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。 所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有研究对象均采集全血标本2 ml。 1 ml标本以3 000 r/min 离心10 min 后，分离血清，保存于-20℃下用于血清炎症因子检测；1 ml 置于真空抗凝采血管中，分离血浆，用于凝血功能检测。 通过流式荧光法检测血清白细胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6、IL-8、IL-10、C 反应蛋白(Creactive protein，CRP)水平。 采用免疫比浊法测定血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)水平。 应用全自动血凝仪检测纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)水平。 应用全自动血细胞分析仪检测血小板(platelet，PLT)水平。

1.3 观察指标 记录并比较3 组血清炎症因子(IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、CRP)与凝血功能指标(FIB、APTT、PT、D-D、PLT)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用t 检验。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 采用Spearman 检验分析血清炎症因子与RMPP 患儿凝血功能指标的相关性。 采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估FIB、APTT、PT、D-D 对RMPP 的预测效能。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组血清炎症因子比较 3 组IL-2、IL-10 比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 RMPP 组IL-6、IL-8、CRP 均高于普通组、健康组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)；普通组IL-6、IL-8、CRP 均高于健康组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 见表1。

2.2 3 组凝血功能指标比较 RMPP 组FIB、D-D、PLT 均高于普通组、健康组，APTT、PT 低于普通组、健康组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)；普通组、健康组FIB、APTT、PT、D-D、PLT 比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 见表2。

2.3 相关性分析 Spearman相关性分析显示，FIB、D-D与IL-6、IL-8、CRP 均呈正相关(P ＜0.05)，APTT、PT 与IL-6、IL-8、CRP 均呈负相关(P ＜0.05)。 PLT 与IL-6、IL-8、CRP 均无相关性(P ＞0.05)。 见表3。

表1 3 组血清炎症因子比较(¯x±s)

表2 3 组凝血功能指标比较(¯x±s)

2. 4 FIB、APTT、PT、D-D对RMPP预测效能比较 ROC曲线显示，D-D ROC 曲线下面积(area under the curve，AUC)大于FIB、APTT、PT，D-D 截断值为0.42 mg/L，敏 感度为72.26%，特异度为75.83%，预测价值最高。 FIB、APTT、PT、D-D 对RMPP 预测效能见图1、表4。

表3 血清炎症因子与RMPP 患儿凝血功能指标相关性分析

3 讨论

近年来，RMPP 发病率呈递增趋势，成为学龄儿童常见疾病类型之一，肺内外并发症呈现多样化，临床治疗难度较大[7]。 RMPP 引起肺内并发症主要包括肺不张、胸腔积液等，肺外并发症有肝功能损害、脑膜炎、心肌炎等。 由于肺内并发症位于RMPP 原发病位，易受到重视并得到恰当处理。肺外并发症易被忽视，成为影响患儿预后重要因素[8-11]。

图1 FIB、APTT、PT、D-D 预测RMPP 的ROC 曲线

本研究发现，RMPP 组FIB、D-D、PLT 均高于普通组、健康组，APTT、PT 低于普通组、健康组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，RMPP 患儿机体凝血状态异常，处于高凝状态，检测凝血功能指标可能有助于区分鉴别普通肺炎与RMPP。 正常情况下，血液促凝与抗凝系统处于动态平衡。 发生RMPP 后，大量入血的支原体可直接损伤血管内皮细胞，激活机体促凝系统，以便血管内皮细胞修复。 血小板在血管损伤部位活化，介导凝血酶激活与FIB 转化，促进纤维蛋白网络形成，在一定条件下，这种反应失控时，即诱发高凝状态，甚至是血栓形成[12]。 因此，通过检测凝血功能指标，可指导临床对RMPP 进行干预，以预防严重血栓类事件的发生。

表4 FIB、APTT、PT、D-D 对RMPP 预测效能比较

有研究发现，当支原体侵蚀机体时可激活免疫系统，产生大量炎性介质，引起肺部损伤[13]。 IL-6 是参与免疫和炎症反应的重要细胞因子，当感染与炎症发生后，IL-6 在危重患者中可持续长时间高水平表达[14]。 李俊梅等[15]研究显示，与普通肺炎患儿相比，RMPP 患儿IL-6 水平明显较高。IL-8 是趋化因子家族细胞因子之一，可通过趋化中性粒细胞调节炎症反应[16]。 管敏昌等[17]指出，RMPP 患儿肺泡灌洗液中IL-8 水平与疗效呈显著正相关，可用于病情与疗效评估。 CRP 为感染性疾病敏感性较高的指标之一，感染发生后其水平可明显升高，与感染严重程度成正比[18]。 熊维等[19]指出，RMPP 患儿血清CRP 水平明显高于健康体检儿童。 本研究结果显示，RMPP 组IL-6、IL-8、CRP 均高于普通组、健康组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)；普通组IL-6、IL-8、CRP 均高于健康组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 这提示，血清IL-6、IL-8、CRP 均可用于支原体肺炎诊断。

有研究显示，血清炎症因子可对血管内皮造成损伤，再次介导血小板在血管损伤部位活化，加重机体高凝状态，血清炎症因子可能与RMPP 患儿凝血状态有关[20]。 本研究采用Spearman 检验进行相关性分析发现，FIB、D-D 与IL-6、IL-8、CRP 均呈正相关(P ＜0.05)，APTT、PT 与IL-6、IL-8、CRP 均呈负相关(P ＜0.05)。 这一结果证实:血清炎症因子与RMPP 患儿凝血状态间存在级联扩大交互作用，检测血清炎症因子、凝血功能指标有助于评估患儿病情变化。 ROC曲线显示，D-D 的AUC 大于FIB、APTT、PT，D-D 截断值为0.42 mg/L，敏感度为72.26%，特异度为75.83%。 提示检测患儿凝血功能指标可预测RMPP 的发生风险，从而指导临床进行相关干预。

综上所述，RMPP 患儿机体存在明显炎症反应，并处于高凝状态，FIB、D-D 与IL-6、IL-8、CRP 均呈正相关，APTT、PT与IL-6、IL-8、CRP 均呈负相关，检测凝血功能指标可预测RMPP 的发生风险，从而指导临床进行相关干预。 但本研究样本量较少，无法完全排除混杂因素影响，有待后续进一步探讨。