2 次颜面部外伤骨折致视力障碍单侧恢复1 例

王 帅， 王海军

解放军第九六八医院 心肾内科，辽宁 锦州121001

眼眶是由7 块颅骨组成的四棱锥体，为颅颌面最重要的骨性结构。 眶壁薄弱，内侧壁的厚度仅有0.2 ~0.4 mm。 当遭受外力打击或间接冲击极易骨折，常引起眶内容物受压，引起眼球及附属器外形变形，从而导致功能、视力障碍。 解放军968 医院心肾内科于2021 年10 月7 日收治1 例因车祸颜面部外伤、眶内骨折导致视力障碍患者，经过积极救治，左眼视力恢复0.7，矫正视力1.0。 现将该患者的诊治过程报道如下，以期为临床医疗工作提供参考。

1 临床资料

患者男性，21 岁，因“骑自行车车祸颜面部外伤，视力障碍”急诊入院。 体格检查:体温36.4℃，心率80 次/min，收缩压122 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，舒张压78 mmHg。神志清楚，言语清晰，对答切题。 鼻部、左侧颧部可见不规则皮肤裂伤、双眼睑肿胀、左眼睑皮下青紫，双侧瞳孔7 mm，对光反射消失，右眼无光感(2018 年因为车祸失明)，晶状体透明，双眼底视网膜平伏，右眼视神经色淡，左眼视神经色正界清，眼球运动自如。 颅脑CT 及眶骨三维重建报告:左侧额骨、筛窦前壁、筛板、双侧眼眶内侧壁、左视神经管、蝶骨多发骨折、左额叶脑挫裂伤；左侧额部硬膜外、内血肿。 立即给予心电监护，氧气吸入，甲基强的松龙0.5 g 静脉滴注(2 次/d)，抗生素预防感染，氨甲环酸、甘露醇止血脱水治疗，扩血管药物改善局部血液循环，完善术前检查准备。 伤后第2 天，行左眼视神经管减压手术。 采用Karl Storz 高清鼻内镜手术操作系统，0°鼻内镜下采取Messerblinger 手术方式，首先行钩突切除，开放上颌窦口，显露筛泡，开放前后筛房，切除上鼻甲，显露蝶筛隐窝后行相关检查，经蝶窦自然口开放蝶窦，充分切除蝶窦前壁，磨除蝶筛交角，找到患侧眼视神经骨管及颈内动脉的隆凸，确认视神经骨管后，应用带注水电动磨钻小心磨薄视神经骨管，去除视神经骨管眶口至颅口周径1/2 ~2/3 骨质，显露神经鞘膜。 切开视神经鞘膜及眶尖总腱环，视神经管内侧开放后，在蝶窦内放置浸有地塞米松的纳吸棉，于中鼻道填塞纳吸棉。 术毕，叮嘱患者卧床休养3 d，给予能够透过血脑屏障的抗生素预防感染，术后持续采用神经营养药及糖皮质激素治疗。 术后2 周，在鼻内镜下清除患眼侧鼻腔内纳吸棉。 手术后随访1 ~4 个月，左眼视力恢复到0.7，矫正后1.0。 伤后颅脑CT 及眶骨三维重建见图1。

图1 伤后颅脑CT 及眶骨三维重建示左侧视神经管、颅骨、眶内侧骨骨折

2 讨论

外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)是颅脑损伤中罕见的并发症之一，主要表现为同侧视力下降、视野缺损、甚至失明，严重影响患者的生活质量[1-2]。 TON可分为视神经遭受的直接穿透性损伤以及外力对头部眼眶的冲击传导力造成的非穿透伤。 在面中部骨折和头面部骨折中，TON 发生率约为2.5% ~10.0%[3]。 当外界冲击力经过颅骨传导，至视神经孔区，视神经被牵拉、挤压和挫伤，甚至由于视神经管骨折，破碎骨片之间扎入视神经引起损伤[4-5]。 高达80%的TON 出现于男性，平均年龄31 岁，年龄＜20 岁约占21.0%[6-7]。 CT 检查可以快速诊断颅颌面、眶壁骨折，特别是三维重建诊断眶壁和视神经管损伤定位明确[8]。 一但确诊TON，给予脱水降颅压、改善微循环、营养神经等对症治疗。 Lai 等[9]研究发现，伤后24 h 内给予技术治疗有助于帮助患者改善视力。 魏振宇等[10]研究表明，尽早积极手术治疗，可改善患者的长期预后。

本例患者第1 次车祸外伤，虽然积极治疗，最终右眼失明；本次颜面外伤左眼再次受伤，保留视力对于伤者非常必要。 详细了解患者的受伤部位、运动速度、致伤方式、有无神志改变等，即使面部软组织损伤轻微，也要认真检查眼球活动、视力、视野、对光反应及瞳孔变化。 如有阳性体征，配合CT 及眼眶三维重建诊断，及时接受正规治疗。 一旦确诊，立即给予甲基强的松龙0.5 g 静脉滴注，甘露醇止血脱水治疗，扩血管药物改善局部血液循环，抗生素预防感染。 伤后72 h 内，进行眶内骨折修复固定，清除骨碎片、积血及视神经管减压术，而且视神经管必须全程打开，并超过管周1/2，以便彻底减压。 同时打开神经鞘膜、总腱桥，减压越充分，视神经恢复效果越好。 视神经受压5 ~10 d 可逐渐发生视神经萎缩，受压时间＞2 周手术效果明显下降。

综上所述，颜面部外伤特别是合并颅骨骨折患者，必须全面进行视力检查，结合CT 等辅助检查，一旦明确视神经受压引起视力障碍，应及早手术去除压迫因素，以便恢复视力。