食管鳞癌内镜黏膜下剥离术非治愈性切除危险因素分析

刘 静， 倪牧含， 王 雷

南京医科大学附属鼓楼临床医学院 消化内科，江苏 南京210008

近年来，全球食管鳞癌的发病率呈上升趋势。 在中国，食管鳞癌为第三大常见癌症和第四大致命癌症，食管鳞癌的早期治疗对患者的生存及预后具有重要意义[1-2]。 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)通过去除消化道中的大型病变，从而为侧切缘和基底缘切的充分病理评估提供整体样本[3-5]。 外科食管切除术具有病死率高、复发率高等特点，患者获益较小[6]。 相比于外科手术，ESD治疗后患者的病死率、复发率均显著降低，可有效改善患者预后。 因此，ESD 成为目前公认的早期食管鳞癌的首选治疗方法[7-8]。 食管鳞癌患者经ESD 治疗后可能会出现非治愈性切除，此时需追加手术治疗，进而导致ESD 有效率显著降低，极大降低患者治愈率[9-11]。 本研究旨在探讨ESD 非治愈性切除的危险因素，以期为临床提供ESD 的评估依据与ESD 术非治愈性切除的预防依据。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取南京医科大学附属鼓楼临床医学院消化内科自2014 年1 月至2019 年10 月收治的686 例行ESD的食管黏膜病变患者为研究对象。 纳入标准[12-13]:经术前与术后病理诊断为食管鳞癌；可接受定期随访。 排除标准:无法对原发病灶行ESD 者；行ESD 外的切除术者；处于进展期肿瘤者；合并其他恶性肿瘤者；合并严重心、脑、肝、肾、造血系统、免疫系统等疾病者。 根据经ESD 后患者是否达到治愈性切除[14]将其分为治愈性切除组(n ＝462)与非治愈性切除组(n ＝224)。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集并比较两组患者病变大小、浸润深度、分化程度、肉眼分型、环周、病灶部位、粉色征、黏膜糜烂、黏膜粗糙、食管上皮乳头内毛细血管袢(intraepapillary papillary capillary loop，IPCL) 等临床资料。 所有患者均在术后每3 个月随访1 次。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较采用t 检验。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 采用多因素Logistic 回归模型分析ESD 非治愈性切除的危险因素。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD 非治愈性切除单因素分析 两组患者病灶部位、黏膜糜烂比例、黏膜粗糙比例比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。 两组患者病变大小、分化程度、浸润深度、肉眼分型、环周、IPCL、粉色征比例比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 见表1。

2.2 ESD 非治愈性切除多因素Logistic 分析 多因素Logistic回归分析结果显示，病变大小、分化程度、浸润深度、浸润方式、肉眼分型、环周、IPCL、粉色征均为ESD 非治愈性切除的独立危险因素(P ＜0.05)。 见表2。

3 讨论

早发现、早诊断、早治疗是治疗食管鳞癌的主要策略[15]。 随着内镜技术和仪器的发展，ESD 被广泛应用于早期食管鳞癌的治疗，淋巴结转移风险较低[16]。 与外科手术相比，ESD 具有创伤小、恢复快、成本低、并发症少等优点[17-19]。 与内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)相比，ESD 可以实现大病灶的一次性完全剥离，剥离后的病灶可以提供完整的病理数据，病灶复发率较低，可以避免和减少EMR 引起的病灶残留和复发[20-22]。 有研究显示，ESD 术后可能出现切缘阳性、黏膜下浸润＞200 μm或有脉管浸润等情况，导致非治愈性切除[23-24]。 这导致患者需要接受二次手术，同时加大术后复发的风险。

表1 ESD 非治愈性切除单因素分析/例(百分率/%)

表2 多因素Logistic 回归分析

本研究结果显示，两组患者病变大小、分化程度、浸润深度、肉眼分型、环周、IPCL、粉色征比例比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。 这表明，病变大小、分化程度、浸润深度、浸润方式、肉眼分型、环周、IPCL 可能是导致食管鳞癌ESD非治愈性切除的危险因素。 目前，对于ESD 非治愈性切除的判定指标主要包括侧切缘与基底切缘阳性，出现淋巴管浸润，浸润深度超过固有层或黏膜下浸润≥200 μm，出现以上任一情况被判定为非治愈性切除[25-26]。 本研究多因素Logistic 回归分析结果显示，病变大小、分化程度、浸润深度、浸润方式、肉眼分型、环周、IPCL、粉色征均为ESD 非治愈性切除的独立危险因素(P ＜0.05)。 可能原因为随着肿瘤的增大，肿瘤浸润位置加深，淋巴结转移风险升高，导致患者病灶残留风险加大，进而导致非治愈性切除的风险升高[27-29]。IPCL 主要用于食管鳞癌和癌前病变的诊断，可表明肿瘤的发展情况，高等级的IPCL 表明肿瘤的发展时间长，肿瘤的浸润深度、脉管、淋巴结浸润或转移的概率升高，发生非治愈性切除的风险升高[30-32]。

综上所述，病变大小、分化程度、浸润深度、浸润方式、肉眼分型、环周、IPCL、粉色征均为ESD 术后非治愈性切除的独立危险因素。 存在以上危险因素的患者行ESD 非治愈性切除的风险增大，应联合多种诊断方式进行深入判断，进而降低ESD 非治愈性切除概率，减少患者二次手术、病灶残留及复发的风险。