我国长期护理保险5年试点之路

文/冯鹏程 阎建军

在《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》出台5周年之际，将5年来长期护理险试点城市的政策和经验进行提炼总结，其在拉动就业、推动养老产业发展等方面的溢出效应作用初步显现。

探索建立长期护理保险制度是我国应对人口老龄化的一项重大社会制度安排，也是落实人民健康优先发展战略的具体行动。2016年，人力资源和社会保障部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），选择15个试点城市和2个重点联系省份统一组织开展长期护理保险试点。2020年，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《扩大试点指导意见》），新增14个试点城市。

制度试点5周年之际，本文梳理了试点城市最新进展，对长期护理保险试点政策和经验进行提炼总结，并提出相关完善建议。

制度试点背景

我国自2000年就进入老龄化社会，随着人口老龄化加剧，长期护理已经成为经济社会发展亟待解决的社会性问题。最近公布第七次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口为2.64亿人，占比高达18.70%。其中，65岁及以上人口为1.91亿人，占13.50%。目前全国失能老年人约4000万人。我国老年人口基数大，在老龄化进程快、快速老龄化的同时，还伴随着家庭结构小型化、空巢化现象，传统的反哺家庭养老方式受到严峻挑战，“一人失能，全家失衡”，失能长期照护已经成为我国人口老龄化过程中特别突出的问题。

探索建立长期护理保险制度，一是回应现实，解燃眉之急。现阶段我国大量的“4-2-1”家庭人口结构模式，传统的反哺式“养儿防老”面临严峻挑战。二是互助共济，补齐制度短板。人口老龄化是一个持续、渐进、恒久的社会现象，失能护理又是每一个生命结束前的必然需要。服务保障的可及性既是政府和社会的公共责任，也是社会进步的最直接体现。三是搭建资源平台，促进供给侧改革。通过社会保险方式筹集资金和集团购买服务，可提供稳定的资金流和服务人群，推动养老服务业发展，拓宽就业渠道。

重要政策回顾

2015年10月，党的十八届五中全会提出“积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”。

2016年3月，第十二届全国人大第四次会议审议通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。

2016年5月，中共中央政治局就我国人口老龄化的形势和对策举行第三十二次集体学习，习近平总书记在会上强调，要建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度。

2016年6月，人力资源和社会保障部发布《指导意见》，确定了上海、广州等15个试点城市和2个重点联系省份，统一开展长期护理保险制度试点。

2019年11月，中共中央、国务院制定了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，把应对人口老龄化上升到国家战略，明确提出要“建立多层次长期照护保障制度，实施兜底性长期照护服务保障行动计划”。

2020年9月，国家医疗保障局、财政部联合发布《扩大试点指导意见》，新增包括天津市在内的14个试点城市，进一步深入探索长期护理保险制度建设。

2021年政府工作报告和“第十四个五年规划纲要”中均要求“稳步建立长期护理保险制度”。

从国家首次提出探索建立长期护理保险制度到“十四五”规划明确“稳步建立长期护理保险制度”，短短几年间，党中央、国务院及相关部委颁布重要政策中均有提及长期护理保险制度建设（表1），标志着探索建立长期护理保险制度已成为我国应对人口老龄化、补齐社会保障制度短板的重要举措。

表1 党中央、国务院及相关部委颁布涉及长期护理保险文件汇总

试点的保障和参保范围

截至2021年5月，新增14个试点城市（其中乌鲁木齐、北京石景山、甘南州是先试点后纳入国家试点）已完成政策制定和经办服务招采，汉中、开封、昆明等地已经完成第一批失能人员待遇支付。

试点城市主要以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员需求。首批试点城市均覆盖重度失能人员，长春、南通、苏州、青岛、广州、上海6个地区扩大至中度失能，上海将轻度失能纳入保障范围。新增试点城市中，呼和浩特将中度失能纳入保障范围。但各地评估标准不一致，对失能程度的评判也不尽一致（表2）。

表2 试点城市长期护理保险参保范围

长期护理保险作为独立社会保险险种，满足大数法则经营要求，参保范围尽可能覆盖全体居民，不仅有利于长期护理保险基金可持续也能让更多失能人群享受保障，参保范围从职工医保参保人扩大至全体居民，是民心所向也是制度建设内在要求。但受限于目前经济发展、筹资等情况，从职工医保参保人首先开展，更有利于试点的启动。

对失能的评估

《扩大试点指导意见》对于失能评估标准和评估运行机制并未进一步明确。从各地试点经验看，在制度上大部分试点城市均制定了失能评定相关管理办法，包括失能评定标准、失能评定人员、评定程序及评定管理等内容。从经办层面看，大部分试点城市委托商保公司进行失能评定工作的受理和组织。失能评定费用大部分由基金支付，少数由财政拨款。

据不完全统计，目前试点城市选取的失能评定标准主要有三种，一是单一维度评定工具。如日常生活活动能力评定量表（巴氏量表）。二是组合评估工具。以民政部2013版的《老年人能力评估》或在其基础上进行改良，如成都、青岛、徐州、苏州及浙江部分试点城市。三是综合评估工具。以《上海老年照护统一需求量表》和2018年社会保障协会基于国际残障与功能通用标准ICF开发的《ICF失能评定标准》为代表。

不同评估标准差异较大。单一维度评定工具只能测量单一能力，如巴氏量表测量日常生活活动能力；组合工具和综合工具均包括多能力维度，一般包括日常生活活动功能、认知功能、感知觉及精神。组合工具和综合工具的不同主要在于分级规则。组合工具一般先采用单一维度评定工具先评定每个维度的级别，最终通过级别间的组合关系确定最终评级（如民政标准、成都标准）。综合工具尽管也分维度进行评估，但通过赋予各个维度不同权重（如上海标准）或者直接各个维度分数加总（如ICF失能评估标准）来确定最终评级（表3）。

表3 试点城市主要评估量表的评估项目分布情况

多数试点城市由医保局负责全市长期护理保险失能等级和需求等级评估的统筹管理。医保经办机构负责辖区内长期护理保险失能等级评定的管理和组织实施工作，或将部分经办业务委托商业保险机构办理（表4）。

表4 部分国家试点城市失能等级评估机构比较

主要包括待遇申请、受理审核、失能评定、结果公示、结果送达、争议复核六个环节。从组织层面看，大部分试点城市均将失能评定组织工作交由第三方委托经办机构商保公司运行，充分发挥商保公司专业能力和服务能力优势。

由参保人或其家属向经办机构或定点服务机构提出申请。一般须提交申请表、有效身份证件、相关病例资料等。部分城市在待遇申请环节增加初审，对参保人的失能状况进行初筛。如成都、汉中等城市。据试点城市经验可初筛出15%左右不符合失能规定者，有效节省了失能评定资源。

一般由商保机构负责。针对身份验证、参保状态、失能时间、申请资料等进行审核，再由工作人员将申请人信息录入信息系统。

主要有两种形式，一是上门评定，经办机构负责评定工作的组织、记录及邻里调查，目前大部分试点城市采取该种做法。二是交由定点服务机构初评，经办机构或专家委员会集体评审进行复核，如承德、长春等地。

一般由经办机构公示失能等级评定结果。公示地点可以分为两种类型，对于入住机构人员，通常在政府相关网站挂网、长期护理保险服务网点、申请人入住的护理机构宣传栏公示，接受群众监督。对于居家照护人员，在上述地方公示外，还在申请人居住的社区街道宣传栏公示。

公示结束后，经办人员将评估结果送达参保人，一般采取线上推送和线下送达两种方式。

争议复核环节：公示过程中申请人本人（争议复评）或其他参保人（实名举报）对评定结论有异议的，在当地政策文件规定的时效内向经办机构提出复评申请，由经办机构按照政策要求组织专家进行复评或复审，并出具最终结论。

试点的初步成效

试点5年以来，总体进展顺利，首批试点城市围绕政策体系、管理办法和运行机制等方面进行探索，制度覆盖超1亿人﹐2020年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元，平均支付比例70%左右，减轻了失能人员和家属经济负担。长期护理保险制度的筹资功能和服务促进作用，在拉动就业、推动养老产业发展、优化医疗资源等方面的溢出效应初步显现。

一是补齐了社会保障体系的短板。现行社会保障体系中养老保险着眼于解决老年人吃穿住行等基本问题，医疗保险着眼于解决群众就医的经济负担。过去还没有一项制度，能够精准覆盖长期失能人员的基本生活照料及相关的医疗护理需求。因此，长期护理保险制度弥补了社会保障体系长期存在的空白。

二是有力促进护理服务体系的供给侧改革和高质量发展。根据最近公布第七次全国人口普查数据显示，60岁以上人口2.64亿，占比18.7%，失能率大致为14%，失能老人超过4000万，其中重度失能占比约20%。护理服务需求巨大，但是现有护理服务体系难以满足。长期护理保险在增加了失能人员护理服务可及性的同时也为护理产业、甚至养老产业可持续发展提供了强力支撑，带动了大量劳动能力，与相关产业形成良性互动。2020年，长期护理保险定点护理服务机构4845个，护理服务人员数19.1万人。以荆门市为例，试点以来，市政府共筹集3000万元资金，打造出福寿居、千福园等护理服务示范机构，带动多家养护机构再投资，新增就业岗位近4500个，累计培训护理服务人员超3万人，培养了一大批专业化护理员队伍。

三是优化医疗资源配置，提高医保基金使用绩效。目前，人口老龄化以及慢性病增加，以及我国居民的卫生健康需求加速释放，医疗费用不断上涨，基本医保基金可持续性面临较大挑战。从长期护理保险试点地区经验来看，通过提高居家和社区护理服务基金支付比例或额度等方式，很大程度缓解了“社会性住院”“过度医疗”等现象。

有数据显示，上海通过长期护理保险居家护理补贴显著降低了医疗服务利用和费用，使得住院天数下降了12.3%、住院费用下降了10.5%，医保支付费用下降。从成本收益分析结果表明，居家护理补贴每投入1元，节约医保基金支付8.6元。以青岛市为例，自2012年以来，大量在ICU和二、三级医院长期住院者回归社区、家庭或养老机构。据测算，护理保险资金购买的服务量，相当于购买二、三级医院住院服务量的14倍。同时人均医疗费总额从2012年的8.4万元降低到2019年的4.59万元，降幅达45%；个人自付费用由2012年1.94万元下降到2019年0.63万元，降幅达67.5%。