重症超声快速管理方案联合脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测在重度烧伤患者围麻醉期ERAS管理中的临床研究

赵石磊，曹惠鹃，孙莹杰

0 引言

烧伤急救与其他复合伤急救不尽相同，同时具备情况紧急和复杂程度高的特点。尤其重度烧伤患者，自受伤开始，就已经出现血浆大量渗出的情况，随时可能进入低血容量休克状态。行削痂植皮术时，在之前的低血容量基础上，常常出现再次大量失血和体液丢失，进而产生代谢紊乱，出现重要脏器灌注不足、功能衰竭，甚至死亡[1]。脉搏轮廓温度稀释连续心排血量(Pulse index continuous cardiac output，PICCO)采用经肺温度稀释心排量联合应用技术，对心排量、外周血管阻力和心搏量等指标进行实时连续监测，已经广泛应用于重度烧伤患者的救治。重症超声快速管理(PUMCH rapid critical ultrasonic management，PCUM)方案具有无创、实时、可重复等操作优点，适用于大型仪器检测前，以及重症患者病情的即刻评估，并据此制定个体化治疗方案[2]。因此，本研究对PCUM方案联合PICCO监测在重度烧伤患者围麻醉期ERAS管理中进行应用，并对其临床效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年11月在北部战区总医院烧伤科收治的重度烧伤并拟行削痂植皮术的患者150例(男77例，女73例)，随机分为2组，各75例，烧伤面积≥50%体表总面积；烧伤程度范围为Ⅱ～Ⅲ度；烧伤后48 h内收入烧伤科进行全面综合治疗。采取PICCO监测联合中心静脉压(CVP)监测指导术中麻醉方案管理的患者为对照组；采取PICCO监测联合PCUM方案指导术中麻醉方案管理的患者为观察组。剔除标准包括：术前家属拒绝，合并严重心脏、肝脏、肾脏、造血系统疾病及其他外伤者，存在PICCO监测或超声检查禁忌证；合并严重肺栓塞。全部病例由同一组外科医生及麻醉医生完成手术。

1.2 方法 患者入室后监测SpO2、ECG，建立外周静脉通道后，以8 ml/(kg·h)速度输注乳酸林格液，局麻下经股动脉置管，监测动脉压。两组均给予咪达唑仑0.15 mg/kg，依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.06 mg/kg行全麻诱导；气管插管后机械通气，行颈内静脉置管，穿刺成功后分别置入三腔中心静脉导管，连接CVP传感器，持续动态监测中心静脉压变化，将温度探头与中心静脉导管、心排血量(CO)模块相连，安置PICCO监测设备。术中持续吸入1.0%～2.0%的七氟烷，丙泊酚0.25 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.25 μg/(kg·h)，维持PETCO2在35～40 mmHg，BIS值40～60。术中补液治疗所需液体包括5%葡萄糖、羟乙基淀粉类胶体液，电解质晶体液及相关人工血制品等。根据患者个体情况，结合当时生命体征进行相应补液策略，保证生命体征平稳。

对照组患者在上述麻醉方案基础上采取PICCO监测联合实时CVP指导进行容量管理，通过配备PICCO模块的监护仪，连接三腔中心静脉导管，一套PICCO热稀释导管套装和压力传感器，准备1袋4～8 ℃的无菌生理盐水、加压袋等设备。行颈内静脉穿刺置管后，连续监测CVP变化，连接导线、热稀释导管和CO模块。每次测量可自中心静脉导管内匀速注入4～8 ℃的无菌生理盐水15 ml，4～7 s内完毕，连续3次，取得平均值。两组患者均记录血管外肺水指数(EVLWI)，心指数(CI)以及血容量指数(ITBVI)。两组患者的围麻醉期综合管理目标均为MAP>80 mmHg的前提下，CVP<12 mmHg，EVLWI<7 ml/(kg·m2)。如发现CI<2.0 L/(min·m2)并MAP<60 mmHg时，必须及时以0.1～0.2 μg/(kg·min)的速度静脉泵注去甲肾上腺素加以干预，以保证患者脏器灌注和临床安全。

观察组则在应用PICCO监测的同时，利用相控阵探头，于术中在不干扰术者操作的前提下，套入无菌外隔离膜，依次扫描胸骨旁长轴切面、胸骨旁短轴切面、心尖四腔/五腔切面、剑突下四腔心切面以及下腔静脉(IVC)切面，以此来评估患者心脏收缩功能和心腔4个腔室内径是否正常，然后测量左心室舒张末内径(LVEDD)，并测算CO值。而后切换M模式，将取样线置于IVC与右心房相距约2 cm处，测量机械通气条件下下腔静脉内径变异率。根据LVEDD、IVC评估血容量状态：机械通气条件下IVC变异率>15%视为容量反应性良好，LVEDD<25 mm表明血容量严重不足；反之，如IVC充盈固定，变异幅度直径<2 mm则表明容量过负荷。根据LVEDD、IVC、IVC变异率变化，及时调整液体输入量及其他相应治疗策略，直至达到理想状态。更换线阵探头进行肺部超声检查，频率9.0～13.0 MHz。仔细扫查锁骨中线及腋前与腋中线等部位的每一肋间，肺尖至膈肌均要观察，以确定有无肺实变、气体反射、胸腔积液和胸膜改变等情况。如出现肺内液体量增加征象(多发融合B线)，甚至肺实变等情况，须及时调整容量治疗方案及相关麻醉管理方案。

观察两组患者入室后5 min (T0)、全麻诱导后(T1)、削痂即刻(T2)、削痂后1 min (T3)、取皮即刻(T4)、取皮后1 min (T5)和植皮结束(T6)的心率、平均动脉压、氧合指数、动脉血乳酸值和EVLWI，以及手术过程中去甲肾上腺素用量、总尿量、液体平衡量和术后拔管时间。

2 结果

两组患者一般资料差异无统计学意义(表1)，均未发生失血性休克未逆转、阿斯综合征、术后24 h死亡等严重不良事件。观察组在T3、T5、T6的心率、动脉血乳酸值和EVLWI低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)；而在T2、T3、T4、T5、T6的平均动脉压和氧合指数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的总尿量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；液体平衡量和术后拔管时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者去甲肾上腺素用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者心率、平均动脉压、血管外肺水指数、氧合指数、动脉血乳酸值资料比较

表3 两组患者去甲肾上腺素用量、总尿量、液体平衡量和拔管时间资料比较

3 讨论

重度烧伤患者围麻醉期管理对患者的整个康复过程尤为重要，在术中可能会出现大量失血、大量体液量丢失和内环境紊乱等影响康复的情况，防治低血容量休克和感染性休克是麻醉医生的首要任务之一[3]。围麻醉期ERAS管理的手段众多，针对此类患者，良好的容量管理可改善患者机体有效循环流量，提高平均动脉压，改善脏器肾灌注。术前抗休克治疗在一定程度上可以起到预防作用，但如果削痂时出现短时间内大量失血和液体丢失，患者依旧可能进入危急状态[4]。

PICCO仪器经热稀释及脉搏轮廓分析技术可即刻得到患者的EVLWI，该项指标已经成为肺水肿及循环容量的常规评价项目[5]，连续监测可降低肺水肿发生风险，缩短机械通气时间。

本研究应用的PCUM方案包含检查是否存在心包填塞、急性肺心病、严重左室功能不全，左心功能评估、右心功能评估、剑突下切面或腹部腋中线切面观察下腔静脉变异度，并结合心功能情况，进行容量评估[6]。同时在不干扰手术的前提下，进行肺部超声下的大面积肺栓塞、气胸、肺肿水程度、肺实变和肺不张的判断[7]。正常肺组织存在大量气体，超声探头安置于皮肤表面时，其下的超声波会出现折返，形成超声波束。一旦肺内出现炎性病变，原本充斥气体的腔隙被液化，或被红细胞及纤维组织替代，甚至出现与肝脏相似的结构，超声下的图像特点就会发生相应变化，可判断肺组织炎性病变的严重程度[8]。该方案的特点是在大型影像学设备无法满足现场检查的情况下，能够做到早期病因识别，心肺功能异常快速判断和血流动力学紊乱状态评估[9]，具有实时、无菌、快速、信息参考价值高和可重复操作等优点，为围麻醉期ERAS管理提供其他复杂常规评估方法无法获取的数据。

围麻醉期患者的尿量能准确反映其微循环状态，该项指标已经作为常规循环管理终点的重要指标[10]。动脉血乳酸值对于组织低灌注的实时程度较高，是与尿量相结合的最佳辅助指标[11]。将PCUM方案联合PICCO监测应用在重度烧伤患者围麻醉期ERAS管理，相对于传统单纯利用PICCO监测或联合实时CVP作为指导的围麻醉期管理，患者液体总入量减少，动脉血乳酸值降低，患者脏器灌注改善，尿量增加，并且因为肺功能即时监测，EVLWI降低，肺水肿程度减少，甚至避免了肺间质液化，提高或维持患者的氧合指数[12]，可缩短机械通气时间，尽早拔出气管导管，加速术后康复。因此，相比较传统管理模式，PCUM方案联合PICCO监测在重度烧伤患者围麻醉期ERAS管理中具有更高的临床指导价值。