MRI早期诊断胫骨疲劳性骨折的价值

高海峰，苑亚东，孙 杨，段宇龙，高 俊，路彦宾

疲劳性骨折常发生于高强度训练或长时间行军以后，因此又称为行军性骨折或应力性骨折。胫骨是疲劳性骨折最常见的部位。本文回顾性分析胫骨疲劳性骨折的X线片和MRI影像资料，旨在提高其早期诊断，做到提前干预、及时治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2018-12至2021-12武警河南总队医院经临床诊断及随访证实为胫骨疲劳性骨折50例患者资料，均为军人。男45例，女5例，年龄18～22岁，平均(20±2)岁。所有病例短期内均有集训史、长途行军史及大强度训练史，局部表现为轻度肿胀或疼痛，但疼痛较轻，休息时缓解。

1.2 检查方法 采用X线摄影(Philips DR设备)正侧位投照及MRI(美国GE Signa HDxt 3.0T超导型磁共振扫描仪)检查。MRI采用多方位(轴位、矢状位、冠状位扫描均为平扫)、多序列检查。MRI扫描序列包括SE-T1WI、FSE-TWI、STIR。所有序列层厚3.0 mm、层距0.3 mm。SE-TWI序列：TR 600 ms，TE 20 ms，FOV 18 cm×18 cm，NEX 3；FSE-TWI序列：TR 3500 ms，TE 60 ms，FOV 18 cm×18 cm，NEX 3；STIR：TR 3500 ms，TE 25 ms，TI 200 ms，FOV 18 cm×18 cm，NEX 3。

1.3 结果 (1)骨髓水肿：50例MRI检查均显示不同程度骨髓水肿(图1A、图2A)，阳性率为100%。40例X线片骨质均显示正常(图1B)。仅5例X线片显示骨质密度增高；(2)骨膜反应：32例MRI检查显示层状或丘状骨膜反应，阳性率为64%。其中仅3例X线片显示骨皮质稍增厚；(3)骨折线：10例MRI检查显示骨折线(图2A)，阳性率为20%。其中2例X线片显示骨皮质增厚、骨质密度增高(图2B)。软组织异常：15例MRI检查可显示周围软组织轻度肿胀，且伴有水肿或出血等(图2A)，阳性率为30%。本组50例X线片检查软组织均未见异常。骨折位置：50例中胫骨骨折发生位置分别为上段35例(70%)，中段10例(20%)，下段5例(10%)。

2 讨 论

2.1 发病机制 大部分学者认为，疲劳性骨折是一种累积性应力性损伤，是由节律反复的阈下刺激引起的骨连续性破坏，以骨破坏与重建同时进行为病理特征，多发生于高强度训练后的军人。关于早期疲劳性骨折暂无明确的定义，高明等报道，X线片及CT无阳性表现，MRI显示骨髓腔内水肿和骨折线，也可诊断为早期疲劳性骨折。本研究中疲劳性骨折的早期更倾向于MRI阳性(骨髓水肿、骨膜反应、骨折线等)、X线片出现骨折线之前。胫骨疲劳性骨折临床表现主要为患侧小腿局灶性疼痛，查体局部有肿胀。本研究15例MRI检查可显示周围软组织轻度肿胀，且伴有水肿或出血。孙凤霞等认为，胫骨上段容易发生骨折是多种因素共同作用的结果，主要包含肌肉-骨骼平衡失调、胫骨上段解剖特点、军人独特的运动训练等，最终导致疲劳性骨折。本研究胫骨上段骨折高达70%，与文献[4]报道一致。

2.2 影像诊断方法比较 X线检查常不能明确显示早期胫骨疲劳性骨折骨折线，约2周后方可显示骨质骨膜增生、硬化。所以X线片对早期胫骨疲劳性骨折的诊断检出率低，仅为15.0%～35.0%。而吕松等在对76例疲劳性骨折新兵研究中发现，57例早期X线片并无明显骨折线，漏诊及误诊率高达75%。本研究50例MRI检查均有异常影像的表现(骨质水肿、骨膜反应、骨折线、软组织异常)，早期X线片表现为异常(骨质密度增高、骨皮质增厚)的仅有10例，X线片检出率仅为20%，漏诊率高达80%，与文献[7]报道较为一致。CT无法明确显示早期胫骨疲劳性骨折骨小梁的微损伤。放射性核素扫描(emission computerized tomography，ECT)被认为是检查骨应力性损伤最好的方法，但其较差的空间分辨率、较低的特异性不利于临床普遍运用。近年来，运用超声诊断疲劳性骨折也有研究和探索，但超声主要通过骨折处骨膜的变化、血流的灌注等来监测和筛查，不能完全观察到骨折早期内部骨松质的全面影像。MRI不仅能显示骨松质内部的变化，即骨小梁、微小血管断裂变化(MRI常表现为骨髓水肿、出血、骨折线等)，更能显示骨皮质骨膜的变化，包括骨膜增厚、断裂、水肿等，甚至更能明确显示骨折周围肌肉、肌腱及韧带的损伤等。MRI较X线片、CT、ETC、超声设备具有无创性、多角度、多参数、全面性等优势。因此，文献[9,10]认为，MRI是诊断疲劳性骨折的金标准，成为疲劳性骨折早期诊断最佳的检查方法。

2.3 影像学特征 骨髓水肿是疲劳性骨折最早、最常见的MRI征象。TWI序列及STIR序列对骨髓水肿显示较好，尤其是 STIR序列显示效果更优。本研究50例均出现不同程度骨髓水肿，骨髓水肿阳性率高达100%。关于疲劳性骨折早期是否单纯表现为骨挫伤，观点不一，笔者认为，在骨皮质损伤之前松质骨(骨小梁)可能已经存在微损伤，本研究40例X线表现正常的患者MRI仅仅表现为骨水肿，经过后期随访复查X线片、MRI被证实为疲劳性骨折。所以在日常诊疗中，对于X线片表现为阴性但有临床症状的患者，不能轻易排除疲劳性骨折的早前诊断，建议进一步行MRI扫描，若MRI提示骨髓水肿，应早期诊断、提前干预、及时治疗，避免病情继续发展，可有效减少部队伤病员的数量；骨膜增生、骨膜水肿在TWI显示较清晰，表现为层状或丘状增厚骨膜的等或略高信号。本研究中35例能清晰显示。TWI、TWI 显示的“双低”信号改变的骨折线是疲劳性骨折的直接征象，骨折处血肿机化或纤维骨痂可能和此有关，本研究10例均显示此征象；疲劳性骨折往往伴随周围软组织损伤，本研究15例骨折周围软组织出现水肿、出血。

2.4 鉴别诊断 胫骨疲劳性骨折需与胫骨炎性病变(骨膜炎、骨髓炎等)、肿瘤性病变(骨肉瘤、骨样骨瘤等)相鉴别。骨膜炎的骨膜反应呈平行状，光滑规整，与疲劳性骨折的丘状骨膜反应有所区别。骨髓炎具有范围较大的骨膜增生、骨质硬化，但是没有明确骨折线。骨肉瘤一般具有溶骨性破坏、软组织肿块、柯氏三角等特征；骨样骨瘤常常出现的瘤巢以及典型的临床疼痛规律可以鉴别。疲劳性骨折显示为骨髓水肿、骨膜增生、骨折线，无骨质破坏及肿瘤骨的形成，结合临床容易鉴别。

综上所述，MRI在胫骨疲劳性骨折早期诊断具有独特的诊断价值。尤其对于X线片表现为阴性的军人，不能轻易排除胫骨疲劳性骨折的诊断，需结合MRI检查做到早期诊断、提前干预、及时治疗。