早期胃癌淋巴结转移风险及其与HER2状态的相关性

朱 振，张朋悦，蔡永萍，杨叶琴，王晶晶，王亚雷

早期胃癌是指病变深度局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，不论其肿瘤大小及有无淋巴结转移，近年来，内镜切除已成为治疗早期胃癌的首选方法[1]。然而，对于存在淋巴结转移的早期胃癌，内镜切除并不能达到根治性目的，这一部分患者需接受外科手术或者放化疗[2]。因此，评估早期胃癌的淋巴结转移风险是研究关键及难点所在。

人表皮生长因子受体2 (human epidermal growth factor receptor type 2，HER2)基因是一种原癌基因，常在乳腺癌细胞中过表达，于1986年[3]被首次发现在胃癌细胞中也存在过表达。研究提示，存在HER2过表达的进展期胃癌与患者性别、肿瘤部位、TNM分期、淋巴结转移、远处转移、分化程度和Lauren分型等病理因素相关[4]。然而，针对早期胃癌HER2状态与淋巴结转移的关系的研究较少。本文旨在探讨早期胃癌中HER2状态等临床病理特征与淋巴结转移的关系，为早期胃癌治疗方式的选择或者内镜切除后的评估提供临床参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性收集自2014年1月—2021年6月在安徽医科大学第一附属医院行胃癌根治术(且术后标本行HER2检测)患者的临床病理资料，纳入术后病理经我院2名病理科医师确诊为早期胃癌的患者资料，共157例。排除标准：① 进展期胃癌；② 新辅助治疗史；③ 临床病理资料不完整；④ 合并其他恶性肿瘤；⑤ 残胃癌；⑥ 复发癌；⑦ 特殊类型胃肿瘤，如间质瘤、神经内分泌瘤、淋巴瘤等。

1.2 HER2检测目前HER2检测方法主要包括免疫组织化学(immunohistochemistry,IHC)及荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)。

1.2.1IHC检测 IHC采用兔抗人HER2单克隆抗体(美国Roche公司)，利用了抗原抗体反应及组织化学的显色反应原理，是一种适用于大多数标本的且能够有效反映HER2状态的方法[5]，IHC染色根据Hoffman et al[6]的建议进行阳性程度判定，IHC(0)：不染色或<10%的细胞膜染色，为HER2阴性；IHC(1+)：>10%的细胞膜淡染或勉强染色或仅有部分细胞膜染色，为HER2阴性；IHC(2+)：>10%的细胞膜轻到中度完整细胞膜或基侧细胞膜染色，为HER2可疑阳性；IHC(3+)：>10%的细胞膜中到重度完整细胞膜或基底外侧细胞膜染色，为HER2阳性，见图1。

1.2.2FISH检测 需对IHC(2+)即HER2可疑阳性的标本进行进一步FISH检测，采用荧光标记HER2 DNA 探针(美国Abbott公司)对至少20个连续的肿瘤细胞的HER2和17号染色体(CEP17)进行标记，计算两者荧光信号总数比值(HER2/CEP17)，HER2/CEP17≥2.0为HER2阳性；HER2/CEP17<1.8为HER2阴性；HER2/CEP17介于1.8～2.0之间，则另取20～40个肿瘤细胞计算，比值<1.8为HER2阴性，≥2.0为HER2阳性[3]。

1.3 观察及参考指标查阅早期胃癌患者的病史资料、内镜报告及术后病理，主要收集并统计患者的性别、发病年龄、HER2状态、肿瘤部位、浸润深度、肿瘤最长径、肉眼分型、分化程度、有无脉管癌栓及有无淋巴结转移资料。其中，HER2状态是依据上述IHC染色标准归类为IHC(0～2+)、IHC(3+)两大类。肿瘤部位分为贲门胃底部、胃体部及胃窦部。浸润深度指最大浸润深度，分为浸润至黏膜层及黏膜下层。肉眼分型依据巴黎分型[7]分为隆起型、浅表型和凹陷型。分化程度分为分化型(中～高及中分化管状腺癌和乳头状腺癌)和未分化型(中～低及低分化腺癌、印戒细胞癌和黏液腺癌)。脉管癌栓包含淋巴管侵犯及微血管侵犯。

1.4 统计学处理实验数据使用SPSS 25.0处理，对连续变量用M(P25，P75)描述，对分类变量用构成比(%)描述，使用χ2检验、连续性修正法或似然比法。对在单因素分析中具有统计学意义的变量及可能存在统计学意义的变量采用二元Logistic回归模型行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。根据多因素分析结果中的独立危险因素分别建立纳入HER2状态与未纳入HER2状态的早期胃癌淋巴结转移风险预测模型，运用曲线下面积(area under the curve，AUC)评估受试验工作者特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线、敏感度及特异度，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床病理资料最终纳入符合标准的157例早期胃癌患者资料，患者临床病理资料见表1，其中淋巴结转移阳性31例，转移率为19.7%；年龄29～87岁，中位年龄61岁。

表1 早期胃癌患者临床病理资料[n(%)]

图1 早期胃癌细胞 HER2 IHC 染色分级 IHC×200A：IHC(0)；B：IHC(1+)；C：IHC(2+)；D：IHC(3+)，分化型；E：IHC(3+)，未分化型；→：HER2阳性

2.2 早期胃癌淋巴结转移的单因素分析女性患者、HER2 IHC(3+)、浸润至黏膜下层、未分化型、有脉管癌栓的在淋巴结转移中占比较大，且具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 早期胃癌淋巴结转移的单因素分析结果[n(%)]

2.3 早期胃癌淋巴结转移的多因素分析对于在单因素分析中具有统计学意义的变量及可能存在统计学意义的变量采用二元logistic回归模型行多因素分析，结果显示HER2 IHC(3+)、浸润至黏膜下层、未分化型、有脉管癌栓是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 早期胃癌淋巴结转移的多因素分析结果(n=157)

2.4 早期胃癌淋巴结转移的风险预测模型根据多因素分析结果中独立危险因素，分别计算纳入HER2状态与未纳入HER2状态的联合预测概率，并建立早期胃癌淋巴结转移风险预测模型，比较其AUC。结果显示纳入HER2状态的AUC为0.800，其截断值为0.212，敏感度为67.7%，特异度为79.4%；未纳入HER2状态的AUC为0.759，其截断值为0.238，敏感度为61.3%，特异度为81.7%。见表4及图2。

表4 早期胃癌淋巴结转移风险预测模型分析

图2 早期胃癌淋巴结转移风险预测模型的ROC曲线

2.5 早期胃癌HER2状态与其他临床病理特征的相关性肿瘤为分化型的在HER2 IHC(3+)中占比较大，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 早期胃癌HER2状态与其他临床病理特征的相关性分析结果[n(%)]

3 讨论

早期胃癌内镜切除原则是病灶无淋巴结转移且可以一次性切除，因此，在内镜切除前需要深度地评估其肿瘤淋巴结转移的风险，目前，如CT、MRI、超声内镜等作为内镜切除前检查常规被广泛应用，但其评估淋巴结转移的价值有限[8]。

本研究共纳入157例早期胃癌患者，总体淋巴结转移率为19.7%，这与Chen et al[9]的报道基本相当。本研究结果显示肿瘤浸润至黏膜下层、未分化型及有脉管癌栓是淋巴结转移的独立危险因素，这与国内外部分研究结论相近[10]，但上述研究同时报道了肿瘤最长径>2 cm的病灶有着更高的淋巴结转移风险，针对肿瘤最长径，本研究单因素分析结果(P=0.092)及多因素分析结果(P=0.481)均无统计学意义，这需要后续扩大样本量进一步分析。表2结果提示有3例存在淋巴结转移的黏膜内癌，详细分析其病理资料发现，这3例黏膜内癌均为未分化类型、肿瘤最长径>2 cm的病例，按照日本胃肠内镜学会(JGES)最新制定的内镜切除指南[11]，也不属于内镜治疗的适应证，应该选择外科手术治疗。

HER2是一个属于受体酪氨酸激酶家族的跨膜糖蛋白[3]，其过表达导致多种肿瘤细胞的恶性转化，例如乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等[12]。Carmichael et al[13]指出在乳腺恶性肿瘤细胞中HER2参与肿瘤细胞存活、凋亡、分化和侵袭。在胃癌的研究中，亚洲国家报道HER2基因总体表达率约为20%[4,14]。Fassan et al[15]发现，在胃癌发生早期的上皮内瘤变组织中即存在着HER2的过表达，而且从低级别上皮内瘤变到高级别上皮内瘤变再到腺癌组织的演变过程中，HER2的过表达率也逐步增加。还有研究[4]发现，随着胃癌的进展，HER2阳性的进展期胃癌淋巴结转移的风险增加。但对于早期胃癌的HER2状态的评估研究较少，关于HER2阳性早期胃癌的淋巴结转移风险的研究就更少。本研究评估了早期胃癌的HER2状态，结果提示HER2 IHC(3+)的早期胃癌有着更高的淋巴结转移风险，同时，在风险预测模型的比较中，纳入HER2状态相对于未纳入HER2状态有着更高的预测效能(AUC：0.800 vs 0.759)。因此，早期胃癌的HER2检测在对其淋巴结转移风险评估方面有一定实际意义。

本研究同时发现，肿瘤分化类型与HER2状态相关，且HER2在分化型肿瘤中有着更高的表达(P=0.002)，这与上述HER2 IHC(3+)及未分化型提示着更高的淋巴结转移风险(P<0.05)形成了看似矛盾的结论，上述一项Meta分析[4]也指出这可能由于使用不同的染色方法和应用不一致的评分标准来评估HER2状态，但本研究是基于同一染色方法及评分体系，推测出现上述矛盾结果原因可能如下：随着肿瘤去分化程度的升高以及肿瘤的进展，其生物学行为发生转变，这在一定程度上可能影响HER2基因在肿瘤细胞上的表达，导致HER2蛋白水平下降或缺失，表现为IHC染色级别的降低或不染，这需要扩大研究来验证。

本研究的不足之处在于，为单中心回顾性研究，样本量相对有限。而且，在对标本HER2的检测只使用了IHC染色方法，对于IHC(2+)的标本缺少FISH进一步确认，所以可能有部分IHC(2+)的病例仍然存在着HER2的高表达，这需要后续研究进一步改进。

综上所述，本研究显示HER2 IHC(3+)、浸润至黏膜下层、未分化型、有脉管癌栓是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，根据此建立的早期胃癌淋巴结转移风险预测模型(纳入HER2状态)具有良好的敏感度和特异度，可以为评估早期胃癌淋巴结转移风险提供参考。