CHADS2及CHA2DS2-VASC评分对心房颤动射频消融术后晚期复发的预测价值

张 雨，何 非，盛建龙，许邦龙

心房颤动在中国患病率约为0.74%，病死率增加1.5～2倍[1]，卒中风险增加5 倍[2]。高病死率及致残率增加心房颤动患者根治的需求。临床上进行经导管射频消融术(catheter ablation，CA)可以根治心房颤动，但是术后复发率居高不下是治疗的痛点。如何有效预测心房颤动CA术后复发成为临床的需求。目前血栓栓塞风险评估量表即CHADS2及CHA2DS2-VASc 用于评估心房颤动卒中风险，但因其应用广泛，于是测试它们能否预测CA术后复发显示出合理的吸引力。2014年胡晓峰[3]连续3年随访280例心房颤动CA术后患者，发现CHADS2评分与术后远期复发正相关，同时期国外Letsas et al[4]随访16个月，提出CHA2DS2-VASc与CHADS2评分皆与心房颤动CA术后远期复发独立相关。本实验拟通过研究两套评分与心房颤动CA术后晚期复发(术后3个月至1年内)的关系，评估评分对晚期复发的预测价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2018年7月—2020年12月在安徽医科大学第二附属医院心内科住院并第一次进行心房颤动CA术患者共92例,年龄在36～82(61.3±10.5)岁，收集所有患者临床项目资料及评分积分。所有患者均符合心房颤动CA手术标准。排除标准：① 急性心力衰竭或心肌梗死；② 心房血栓或急性脑卒中；③ 严重的肺源性心脏病、心脏瓣膜结构异常、先天性心脏结构异常；④ 严重脏器功能衰竭或者正在治疗的恶性肿瘤患者。患者CA术后每月进行房颤门诊随访，根据术后3～6个月内随访心电图是否存在房性心律失常改变分为未复发组及复发组。

1.2 术前评分根据患者既往病史及辅助检查结果，对入选的患者术前均进行CHADS2及CHA2DS2-VASc 评分。CHADS2评分内容包括：高血压(H，1分)、充血性心力衰竭(C，1分)、年龄≥75 岁(A，1分)、既往脑卒中病史或短暂性脑缺血发作病史(S2，2分)及糖尿病(D，1分)，共计6分。CHA2DS2-VASc评分内容包括：年龄≥75岁(属于A2，2分)、高血压(H，1分)、心力衰竭(C，1分)、糖尿病(D，1分)、既往脑卒中病史或者短暂性脑缺血发作病史(S2，2分)、血管疾病(主动脉粥样硬化斑块、心肌梗死及周围动脉疾病)(V，1分)、年龄65～74岁(属于A，1分)、女性(Sc，1分)，共计9分[2]。

1.3 消融前准备① 完善术前检查：收集患者血常规、大小便常规、生化检查、凝血常规及记录有心房颤动发作时的常规12导体表心电图；手术当天或提前1 d完成经食道超声心动图检查(transesophageal echocardiography, TEE))(必要时行左房及肺静脉CTA成像)排除左心房血栓；胸片或肺部CT检查明确有无脊柱侧弯、气胸或肺大泡等可能增加手术难度及风险的疾病；② 术前抗凝治疗：患者术前不间断口服华法林或新型口服抗凝药物(novel oral anticoagulant，NOAC)抗凝，未口服抗凝药物的病人术前可给予低分子肝素皮下肌注抗凝治疗；③ 术前抗心律失常药物：胺碘酮150 mg 静滴，其他抗心律失常药物均停止口服。

1.4 心房颤动电生理+射频消融方法术中给予局麻后穿刺右股静脉、左锁骨下静脉，分别于右房、右室及冠状静脉窦放置电极；再行房间隔穿刺进入左心房，以股静脉鞘行左右肺静脉造影，于三维标测系统CARTO3+UNIVU指导下行左心房三维重建及射频消融术。射频术中开始进行双侧环肺静脉线性消融。若消融术后未转为窦性心律的话，均再进行左心房顶、二尖瓣峡部及前壁线性消融。术中环肺静脉线性消融成功表现为肺静脉电位完全消失，或者仅可见自发性肺静脉电位。若心房颤动仍未终止，需行同步直流电复律以恢复窦律。若术中出现三尖瓣峡部依赖的房扑，则还需行三尖瓣环峡部线性消融。

1.5 术后处理术后给予穿刺点加压制动止血，复查12导心电图观察是否恢复窦性心律。术后口服药物：① 术后第1个月给予质子泵抑制剂抑酸治疗减少心房食管瘘风险；② 口服胺碘酮小剂量维持至术后3个月(定期复查甲状腺功能)；③ 抗凝药物使用根据CHA2DS2-VASc评分调整，若评分≥2分建议长期抗凝，若<2分应从术后第二天口服至术后两个月。

1.6 术后随访患者从术后3个月至术后6个月每个月定期至心房颤动门诊复查心电图或动态心电图。期间患者若有心悸发作，随时行心电图检查明确。心房颤动CA术后晚期复发临床定义：患者术后3～12个月内的随访期内心电图和(或)24 h动态心电图记录房性心律失常(心房颤动、心房扑动、房速)持续时间大于30 s。

2 结果

2.1 临床资料比较

2.1.1临床基线资料概述 入院92例患者，心房颤动CA术后随访失联3例，共89例取得有效随访数据。见表1。

表1 心房颤动CA术后患者临床基线资料[n(%)]

2.1.2 心房颤动射频消融术后未复发组及复发组临床项目比较复发组患者的年龄、吸烟比例(%)、合并糖尿病(%)、合并心衰(%)、血小板计数、左心房内径、CHADS2和CHA2DS2-VASc评分高于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标组间比较无差异(P≥0.05)。见表2。

2.2 多因素分析房颤射频消融术后晚期复发的危险因素将组间比较呈现差异但不纳入CHADS2及CHA2DS2-VASc评分的因素有吸烟史、血小板计数、左心房内径(left atrial diameter, LA)分别与CHADS2及CHA2DS2-VASc 评分作自变量，将心房颤动CA术后晚期是否复发作为因变量进行二分类logistic回归分析，逐步分析结果显示：两种评分下，评分积分及LA均为心房颤动CA术后晚期复发的危险因素(P<0.05)，均呈正相关。见表3。

表2 未复发组、复发组两组临床项目比较

表3 心房颤动CA术后晚期复发多危险因素回归分析

2.3 CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对心房颤动射频消融术后晚期复发的预测价值绘制ROC曲线，CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对心房颤动CA术后晚期复发预测价值以曲线下面积(AUC)描述。结果显示AUC(CHADS2)=0.857 8(95%CI：0.761 8～0.953 9)，AUC(CHA2DS2-VASc)=0.884 8(95%CI：0.798 5～0.971 1)，二者都可预测心房颤动CA术后晚期复发(P<0.05)。CHA2DS2-VASc评分预测价值更高。见图1。

3 讨论

本实验探讨CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对心房颤动CA术后晚期复发的预测价值。随访复发率为24%，与文献[2]统计(25～40)%基本相符。

图1 CHADS2及CHA2DS2-VASc对心房颤动CA术后晚期复发预测价值

复发组表现出高龄(65.14±11.25)岁、左心房扩张(47.95±5.38)mm、血小板增多(208.00±48.52)×109/L、吸烟者、糖尿病及心力衰竭占比增加等特点，提示高龄、合并多个并发症及心房扩张的患者，心房颤动CA术后复发几率增大。

复发组CHADS2，CHA2DS2-VASc积分明显升高(P<0.05),属于高积分患者。进一步Logistic回归分析发现CHADS2及CHA2DS2-VASc积分与心房颤动CA术后晚期复发皆呈正相关(CHADS2(OR=13.473,95%CI：3.804～47.713，B=2.601，P<0.05)，CHA2DS2-VASc(OR=5.363,95%CI：2.822～10.193，B=1.679,P<0.05)，进一步说明高积分是复发的危险因素。临床上，高积分的患者意味合并更多的心血管危险因素，病死率会升高[5]。这些危险因素比如高血压[6]、糖尿病[7]、心力衰竭[8]等疾病发展被证明可促成心房颤动形成，而形成过程依赖体内病理生理反应。氧化应激在2013年即被认为是心房颤动发生发展的中枢节点[9]。糖尿病[10]、高血压[11]等疾病也先后观察到与氧化应激及其产物ROS/RNS形成密切相关。所以最终形成心房颤动的原因应该是多个因素综合作用，而氧化应激可能是解释这类危险因素累积形成的积分与心房颤动CA术后晚期复发相关的重要原因。越多的危险因素叠加，心房颤动形成的途径越多，可诱导“心房颤动发生心房颤动”的恶性循环[12]。复发组术中电复律比例(71%)高于对照组(49%)，即提示常规消融并不能有效终止这类患者的心房颤动。虽然组间差异无统计学意义(P>0.05)，可扩大样本量再观察。

复发患者心房内径增大，回归分析提示左心房扩张是心房颤动CA术后晚期复发的危险因素。宣武医院2020年临床研究[13]，通过随访519例接受心房颤动射频消融手术患者，证明双心房扩张是心房颤动复消融的独立风险预测因子(HR 1.755, 95%CI：1.153 ～ 2.670,P=0.009)。双心房扩张尤其左心房增大是心脏结构重构的表现之一，心脏重构更易发展为持续性心房颤动。

绘制ROC曲线，结果提示两种评分都具有预测价值，其中CHA2DS2-VASc(AUC=0.884 8(95%CI：0.798 5～0.971 1，P<0.05)预测价值更高。既往CHADS2因为其简单便利得以在临床广泛应用，但近年有研究指出CHADS2评分为0时仍有4.47%的年卒中发生率，对比CHA2DS2-VASc评分为0时年卒中率仅为1.15%，可以更灵敏预防卒中，再结合本实验结果，故支持临床使用CHA2DS2-VASc评分对心房颤动患者预测卒中风险[14]及术后复发风险。医生在招募CHA2DS2-VASc高积分患者进行射频消融手术前需明确告知术后晚期复发的可能性，并延长术后抗凝药物口服时间。目前NOAC可以明显增加患者依从性并降低卒中风险[15]得以在临床广泛使用。

本研究仍存在以下不足之处：① 本实验样本量偏少；② 随访时间过短；③ 患者随访主要通过门诊完善心电图检查进行判断是否复发，当患者在门诊以外地方突发的心悸或心律失常无合适的检查或记录方法。

综上所述，CHADS2及CHA2DS2-VASc评分不仅是房颤射频消融术后晚期复发的危险因素，同时CHA2DS2-VASc评分还推荐成为临床医师预测心房颤动消融术后晚期复发的重要工具。