血清电解质动态检测对大量输血患者的安全性评估作用

汪海华 王瑜芬

大量输血(massive blood transfusion,MBT)是指24 h 输注的血液总量达到或超过患者的总血容量，或3 h内输注量相当于自身一半的血容量或一次性连续输血超过患者总血量的1.5倍，在4 h内需要4 U悬浮红细胞。大量输血多应用于严重创伤、急性大出血或大型手术中，在抢救急危重患者过程起着关键作用[1]。然而大量输血会出现不同于常规输血的特殊情况，调查显示，库存血液较新鲜血液成分发生一些变化，库存血液保质期为35 d，库存时间越长其血液中的钠离子、钾离子、氯离子等电解质均发生变化，造成大量输血患者体内电解质紊乱、凝血功能障碍、酸碱平衡失调、体温偏低等并发症，增大了患者的死亡风险[2]。因此了解大量输血患者血液中电解质、酸碱平衡的变化，以制定合理大量输血的指导方案，对提高抢救成功率，降低大量输血风险具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年5月至2021年5月洪湖市人民医院输血科就诊的106例大量输血患者作为研究对象，其中男63例，女43例；年龄23～52岁，平均(35.62±8.07)岁。大量输血原因包括各种外伤、消化道出血、多发性骨折、产后大出血、肝脾破裂、异位妊娠大出血；悬浮红细胞输注量11～19 U，平均(15.11±2.05)U；失血量>2 000 ml，输血量3 000～4 500 ml。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[3]：① 24 h内输注红细胞悬液≥10 U；②年龄≥18岁；③患者或家属同意，并签署知情同意书；④经医院伦理委员会审核并批准。

1.2.2 排除标准：①近3个月内应用免疫抑制剂或抗感染类药物等可能影响生化指标因素；②入抢救室后死亡者；③恶性肿瘤患者；④临床资料缺失者。

1.3 方法 血液由荆州市中心血站提供，红细胞悬液、血小板、冷沉淀的采集等操作按照《中国输血技术操作规程》[4]执行。将所有大量输血患者给予吸氧、对血氧饱和度、心电图、中心静脉压实时监测，以扩容、输入库存红细胞纠正休克为主。常规开放2～4条静脉通道，给予乳酸钠林格溶液维持血容量，快速完成配血；对于有活动性出血或血红蛋白<70 g/L，快速输注红细胞4～6 U。患者失血量>1 000 ml，以5～15 ml/kg速度输入新鲜冷冻血浆或浓缩红细胞，保持血红蛋白保持80～100 g/L；当失血量>80%时，输入冷沉淀5～10 U/L和血小板2 U/10 kg，维持中心静脉压(central venous pressure,CVP)12～15 cm H2O，输注时维持高血容量状态。输血后常规控制感染及原发病。分别于输血前(T0)、输血后1 h(T1)、输血后3 d(T2)采集静脉血标本5 ml和动脉血2 ml，应用日立008AS全自动生化仪检测电解质浓度，包括K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+；应用法国沃芬GEM3500血气分析仪检测动脉二氧化碳总量(TCO2)。所有项目检测前在质控范围内，试验操作于抽血1 h内完成。

2 结果

2.1 不同时段大量输血患者血清电解质浓度与酸碱指标 与T0比较，T1时Cl-浓度较输血前明显升高(P<0.05)，此后逐渐降低，至T2时恢复至T0时水平；T1时K+、Ca2+、Mg2+、TCO2浓度较输血前明显降低(P<0.05)，T2时逐渐恢复T0时水平；T0、T1、T2时Na+比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同时段大量输血患者血清电解质浓度与酸碱指标比较

2.2 输注不同单位量的大量输血患者血清电解质浓度与酸碱指标比较 将106例大量输血患者按照红细胞悬液输注量分为10～15 U组45例和16～20 U组61例，2组患者在T0、T1、T2时K+、Na+、Cl-、Mg2+、TCO2浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Ca2+浓度反在T2时10～15U 组显著高于16～20 U组，差异有统计学意义(P<0.05)；余时间比较，均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 输注不同单位量的大量输血患者血清电解质浓度与酸碱指标比较

2.3 大量输血患者输血后3 d电解质及酸碱指标安全性评估 106例患者大量输血后，发生低钾血症17例，低钙血症90例，Na+升高2例，Cl-高于参考值14例，Mg2+低于正常39例，酸血症79例。见表3。

表3 大量输血患者输血后3d电解质及酸碱指标安全性评估 例(%)

3 讨论

在严重创伤性急性大出血、产后大出血、重要脏器手术等特殊情况时可导致患者出现失血性休克，因此在未完全控制出血之前，血液制剂的输注成为重要的治疗手段[5]。然而临床大量输注悬浮红细胞后患者会出现电解质平衡紊乱、凝血功能障碍、代谢性酸中毒等后果，若未及时纠正，甚至会出现低血钾、低钙血症、高氯血症等严重不良反应[6]，严重者可导致死亡[7]。

研究证实，血液制剂钾离子浓度、酸性产物随着时间延长而增加[8]。但近年来大多报道表明，大量输血患者低血钾更为多见[9]。本研究结果显示，输血后1 h、输血后3 h均较输血前低，以输血后1 h浓度最低，与大多报道相符。其中本研究病例输血中有16%患者发生低血钾症。究其原因可能与以下因素有关[10]：(1)大量输血患者输注血液制制剂同时输入大量输液，使血液明显稀释，虽然输入大量高钾血液，经稀释后仍可低于正常值；(2)当血液制剂输注体内时，血液温度升高，钾、钙离子泵被激活，血液中丢失的钾离子的红细胞，血浆中钾离子大量移入红细胞内，导致血钾降低；(3)由于血液制剂中含有大量抗凝剂枸橼酸盐，输注体内代谢后产生碳酸氢钠，使pH值升高，导致代谢性碱中毒，一方面钾离子进入红细胞内置换氢离子，另一方面代替氢离子经肾脏排出，从而使血钾降低；(4)在严重创伤、手术等作用下均可导致机体应激反应增强，分泌大量肾上腺素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，增加醛固酮分泌，使肾脏保钠排钾作用增强，钾随尿液大量排出。

Cl-是人体体液中含量中较多的阴离子，能够维持人体酸碱平衡和体液张力的作用[11]。本研究结果表明大量输血患者在输血1 h后，血浆Cl-浓度较输血前显著升高，输血后3 d逐步降至输血前水平，提示大量输血患者体循环血量恢复后肾脏灌注增强，可通过尿液迅速排出Cl-，故一般不需要实施药物治疗。大量输血患者输注血液制剂后，其枸橼酸钠、枸橼酸在体内沉积，与血液中钙离子相结合，使血钙降低而发生低钙血症[12]。本研究结果还表明大量输血患者在输血1 h，血钙浓度显著降低，而输血后3 d逐渐回升至输血前水平，这可能与大量输血时患者常出现低体温、休克等症状，对枸橼酸等抗凝剂的代谢减缓，易于发生枸橼酸中毒，进一步减少钙离子丢失有关[13]。本研究有90例大量输血患者血钙低于正常参考值，李思萌等[14]研究结果亦证实。提示在大量输血患者在输注血液制剂后应密切监测血钙浓度。此外本研究中39例大量输血患者镁离子低于正常值，提示在大量输血过程中患者肝脏功能发生变化，易于发生电解质紊乱，应加强患者内环境变化。79例大量输血患者发生酸血症，提示大量输血患者易于发生代谢性酸中毒，应加强机体酸碱平衡监测。

综上所述，大量输血患者体内环境发生变化，应加强患者电解质浓度监测，及时调整治疗方案，提高输血效果和抢救成功率。