舒芬太尼静脉自控镇痛对腹腔镜肾癌根治术患者镇痛效果、免疫功能和应激反应的影响

徐辉 尤校雷 谷峪 李明谦 刘炜

目前手术治疗仍是肾癌的首选治疗方法，与传统肾癌手术相比，腹腔镜肾癌根治术最显著的优势是切口小、创伤小。此外相较于传统肾癌手术，腹腔镜肾癌根治术还具有根治较彻底、肾癌患者术后恢复时间短等优势[1,2]。虽然腹腔镜肾癌根治术优势显著，但患者术后疼痛仍是不可避免的问题，会并刺激机体产生应激反应进而使患者出现机体免疫紊乱状况，严重影响患者术后恢复[3]。患者自控静脉镇痛(PCIA)是一种静脉镇痛方法，具有实施方便、使用范围广的特点[4]。芬太尼和舒芬太尼均是目前临床上广泛用于诱导和维持麻醉以及术后镇痛的常用药物[5]。相较于芬太尼，舒芬太尼具有更短的分布和消除半衰期，起效更迅速、作用更持久，且临床上使用不会导致呼吸抑制[5,6]。但是目前关于腹腔镜肾癌根治性切除术术后使用舒芬太尼和芬太尼对患者镇痛效果、免疫功能和应激反应的比较报道较少。为进一步探究舒芬太尼和芬太尼对患者术后镇痛效果、免疫功能和应激反应的影响，本研究选取腹腔镜根治手术的晚期肾癌64例，术后采用不同镇痛方法，通过比较2组患者术后疼痛的控制作用及对患者免疫功能和应激反应的影响，以期为腹腔镜肾癌根治术后患者的恢复提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年6月在邯郸市中心医院收治的行腹腔镜根治手术的晚期肾癌患者64例。采取随机数字表将患者随机分为对照组和研究组，每组32例。对照组中，男17例，女15例；年龄26～75岁，平均(55.72±8.54) 岁; 手术持续时间为(230.58±21.16)min。研究组中，男18例，女14例;年龄25～74岁，平均(55.64±8.47)岁;手术持续时间为(228.46±20.93)min。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求并经本院伦理委员会批准。2组患者在性别、年龄、ASA分期等方面比较均无统计学差异(P均>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=32,例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①临床检查确诊为肾癌患者；②患者依从性较好者；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；④患者及其家属签署知情同意书并同意参与本研究。

1.2.2 排除标准：①合并呼吸系统疾病、心脑血管疾病；②有慢性疼痛病史；③有非甾体类药物过敏史；④有长期或近期镇痛镇静药物滥用史；⑤伴严重心脏疾病、精神疾病或对舒芬太尼、芬太尼过敏的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 麻醉方法：所有患者入室后行静脉通道建立，监测监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等，同时给予5 L/min氧气。麻醉诱导：静注0.06 mg/kg咪达唑仑、0.2 mg/kg依托咪酯、5 μg/kg芬太尼、0.15 mg/k1顺式阿曲库铵，120 s后气管插管，行呼吸末二氧化碳浓度监测。麻醉维持：静脉泵入5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.2～0.5 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，必要时追加阿曲库铵维持肌肉松弛，术毕前10 min停止输入麻醉药物，静脉注射托烷司琼预防术后短期内发生恶心呕吐。

1.3.2 镇痛方法：2组均在切皮前30 min，给予40 mg帕瑞昔布钠加入5 ml 0.9%氯化钠溶液，行静脉注射。术毕清醒后立即进行自控镇痛泵(PCIA)，药液配制：对照组为2 μg/kg芬太尼，加0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml；研究组为2 μg/kg舒芬太尼，加0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。设置背景输入量为0.5 ml/h，单次量为2 ml，锁定时间为10 min。

1.4 观察指标

1.4.1 比较2组麻醉诱导前、拔管前10 min、拔管时、拔管后10 min的生命体征：HR、SpO2、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。拔管指征是指患者能听从口头指令，能睁开眼睛，潮气量>300 ml，呼吸频率为16～25/min，SpO2>95%。

1.4.2 比较2组干预前和干预后12 h、24 h的视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分和数字疼痛评分(numerical rating scale，NRS)[5,6]。VAS分数为0表示无痛，分数≤4分表示轻度疼痛，分数5～6分表示中度疼痛，分数≥7分表示重度疼痛，分数为10分表示剧痛；NRS评分以0分为无痛，10分为疼痛满级，评分越高表示疼痛越剧烈。

1.4.4 应激激素相关指标：分别于干预前和干预后12、24 h取2组患者空腹静脉血5 ml，置于抗凝管中，经3 500 r/min离心分离血清，并置于-20℃保存待测。采用酶联免疫吸附试验(Elisa)检测血清中NE、Cor、CRP含量。

2 结果

2.1 2组患者各时间点生命体征比较 2组麻醉诱导前、拔管前10 min、拔管时、拔管后10 min的HR、SpO2及MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者各时间点生命体征比较

2.2 2组患者干预前后VAS评分、NRS评分比较 干预前，2组患者的VAS、NRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，干预后12、24 h 2组患者VAS评分均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,研究组患者12、24 h VAS评分、NRS评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后各时间点VAS评分、NRS评分比较 n=32，分，

2.3 2组患者干预前后免疫功能相关指标比较

表4 2组患者干预前后T 淋巴细胞亚群比较 n=32，个

2.3.2 2组患者干预前后IgG、IgM、IgA比较：干预前，2组患者的IgG、IgM、IgA比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，干预后12、24 h 2组患者IgG、IgM、IgA水平均显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组术后12、24 h血清IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者干预前后IgG、IgM、IgA含量比较

2.4 2组患者干预前后血清中NE、Cor、CRP水平比较 干预前，2组患者血清NE、Cor、CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，干预后12 h、24 h 2组患者血清NE、Cor、CRP水平均显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,研究组患者12、24 h血清NE、Cor、CRP水平均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者干预前后血清中NE、Cor、CRP水平比较

3 讨论

手术切除是治疗肾癌的主要治疗方法之一，但癌细胞在手术过程中不可避免地向血液和淋巴系统扩散[7]。残留的癌细胞是否会导致后期癌症恶化，取决于围手术期促进癌细胞生存、生长的因素以及宿主防御能力之间的平衡[8]。术后机体免疫功能的改善、适当的术后疼痛控制以及术后恶心和呕吐等不良反应的有效控制可使患者更好的恢复、缩短住院时间、提高患者的舒适感和满意度[9,10]。相关研究表明，手术创伤以及术后疼痛可引起相关的神经内分泌应激反应、不良情绪、失眠、炎性反应、免疫功能抑制等问题，进而严重影响肾癌患者术后恢复[11,12]。因此术后镇痛药物的选择既关乎术后治疗效果又已成为目前围手术期改善患者舒适度、促进患者康复的重要环节。

与鞘内注射吗啡相比，舒芬太尼具有起效时间快、作用持续时间短等优点。作为一种人工合成的阿片类药物，舒芬太尼的作用和治疗效果与芬太尼相似，但作用效力和作用持续时间均优于芬太尼[13]。舒芬太尼对μ受体具有更高亲和力，约是芬太尼的7.7倍，能够兴奋延髓、脊髓等痛觉传导区域的阿片类受体，提高机体痛阈[14,15]。此外，相较于芬太尼，舒芬太尼具有更高的脂溶性更容易迅速穿过血脑屏障。因此在鞘内给药时，它会很大程度上扩散到中枢神经组织中，从而减少了诸如恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等中枢副作用[16]。舒芬太尼与其他阿片类药物如吗啡、芬太尼相比，呼吸抑制作用更弱[17]。本研究结果表明，对照组和研究组患者术后VAS评分、NRS评分均显著低于术前，表明舒芬太尼和芬太尼干预后均能有效缓解腹腔镜肾癌手术患者术后疼痛；且研究组VAS评分、NRS评分均显著低于对照组患者，表明舒芬太尼镇痛效果更为显著。

综上所述，舒芬太尼静脉自控镇痛能提高经腹腔镜肾癌根治术患者术后的镇痛效果，且能显著减轻患者术中应激反应，使患者免疫功能状态获得有效调节，有助于患者预后改善，具有一定的临床应用价值。