弹性髓内针内固定治疗锁骨骨折的疗效研究*

唐肇毅 谭祖吗 曾照全

（广东省韶关市中医院 韶关 512026）

锁骨骨折是骨外科常见的骨折之一，多由间接暴力造成，可出现疼痛、局部肿胀等临床症状，可发生于各个年龄段，其中儿童及青壮年最为常见，约占全身骨折的1/20[1]。临床治疗锁骨骨折多采用手术治疗，钢板内固定术通过手术切开皮肤，暴露骨折部位，利用钛板及螺丝钉进行复位固定。该手术方法能对骨折部位进行准确复位，但是创伤大，手术过程中需要清除骨折端嵌入的软组织，容易损伤周围神经及血管，造成术中大量出血及感知觉功能减退，且手术时间较长，增加患者痛苦[2]。弹性髓内针内固定是利用钛合金超强的弹性恢复力，维持骨折复位及固定。该手术在C 臂机的透视下，清晰准确地进行复位，属于微创手术，具有创伤小、时间短、固定牢靠、术后能更早进行康复锻炼等优势，缩短患者的康复时间，提高患者生活质量[3]。本研究验证弹性髓内针内固定治疗锁骨骨折的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年6 月至2021 年6 月就诊的锁骨中段骨折患者50 例按随机数字表法分为对照组和观察组，各25 例。对照组男14 例，女11例；年龄20～60 岁，平均（38.36±11.78）岁；病程1～14 d，平均（7.18±2.45）d；骨折部位：左侧15 例，右侧10 例；骨折原因：车祸伤10 例，跌伤15 例；体质量指数（BMI）19～26 kg/m2，平均（20.32±1.12）kg/m2；文化程度：小学2 例，初中1 例，高中及以上22 例。观察组男13 例，女12 例；年龄21～61 岁，平均（37.43±12.59）岁；病程0～14 d，平均（7.11±2.73）d；骨折部位：左侧12 例，右侧13 例；骨折原因：车祸伤9 例，跌伤16 例；BMI 20～26 kg/m2，平均（20.89±1.38）kg/m2；文化程度：小学1 例，初中3 例，高中及以上21 例。两组性别、年龄、BMI、文化程度等资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核同意，患者及家属对本研究内容知情并签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄18～66 岁；（2）均接受手术治疗；（3）2 周内进行手术；（4）近期无重大手术史；（5）认知功能正常。排除标准：（1）骨折损伤血管及神经者；（2）由于各种原因无法进行手术者；（3）陈旧性骨折或骨折时间超过14 d 未手术者；（4）合并肝肾等重要脏器器质性病变者；（5）依从性差者。

1.2 治疗方法 两组除术前常规检查外，行肩部及锁骨X 线检查，术前病房护士进行疾病知识、注意事项、手术进程及预后等相关知识宣教。术前半小时预防性使用抗生素，手术均由同一组医师进行，术中采用心电监护仪（ECG）监测生命体征。对照组采用钢板内固定手术治疗。患者麻醉后取仰卧位，垫高患侧肩部，头部转向健侧。以骨折端为中点作切口，切口长度小于10 cm 为宜。沿皮肤逐层切开直至骨折端显露，清理嵌入的软组织及血肿，根据碎骨片的大小进行复位。依据术中骨折情况选用适合的钢板，使其与锁骨完全贴合，置于锁骨上方，下方置入剥离器，结束后使用螺钉进行固定。骨折端一侧需要至少两枚螺钉，复位成功后进行术区冲洗，缝合伤口。术后采用无菌敷料（SD）覆盖伤口，操作过程中应注意保护血管及神经，避免损伤。观察组采用弹性髓内针内固定治疗。患者麻醉后取仰卧位，垫高患侧肩部，进行术区消毒，消毒范围包括患者颈、肩、胸3 个部位，消毒完毕后铺无菌单并进行固定。在C 臂X 光机辅助透视下，定位入针点为锁骨近端2 cm 处。在皮肤作切口，选用合适的钻头钻开髓腔，将弹性髓内针沿远折断髓腔内逆行插入锁骨远端，同时将弹性髓内针近端调整成与锁骨近端弯曲角度相似，然后将近端弹性髓内针置入，通过锁骨断端，直至锁骨远端皮质约1 cm 处。在C 臂机透视下确定复位成功后，将弹性髓内针多余的部分剪除并进行弯折，方向与深部组织一致，针尾埋入皮下，皮肤外触摸时无法触及针尾为宜。冲洗术区，进行伤口缝合，并采用SD覆盖伤口。骨折端粉碎难以闭合复位或碎骨块嵌入骨折端的情况下，于骨折端上切开2～4 cm 切口，显露骨折端，清除多余的组织，钳夹复位，在骨折两端置入髓内针，使用钢丝绑扎辅助固定。两组术后均使用同一种抗生素预防感染，切口行加压止血。术后1 d 患肢使用悬吊带，并进行缓慢耸肩锻炼，若患者出现剧烈疼痛，应停止锻炼。术后根据情况进行肩关节外展活动，逐渐加大外展幅度，直至外展角度大于90°。术后14 d 拆线，术后第1、30 天，术后3 个月、6 个月进行X 线复查，每月定期复诊，无一漏诊。

1.3 观察指标 （1）手术效果：观察两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后疼痛程度[运用视觉模拟量表（VAS）[4]评分评价患者术后疼痛程度，护士在一张纸上画一条长10 cm 的线，按照刻度线表示疼痛程度，0 分表示无痛；1～3 分表示轻度疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示重度疼痛，分值与疼痛程度成正比]。（2）骨折愈合率：术后3 个月、6 个月采用X 光机进行复查，观察患者骨折恢复情况，骨折愈合标准[5]为骨折部位无压痛，且没有异常活动，X 线提示骨折线模糊，且有连续骨痂通过。（3）肢体功能：术后6 个月使用上肢功能评定指标量表（DASH）[6]和肩关节功能评分（Constant-Murley）[7]进行评估。DASH 量表共包括30 个项目，每项1～5 分，分值与难易程度成正比。DASH 值=[所有指标分值总和－30（最低值）]/1.20，总分为1～100 分，0 分表示上肢功能完全正常，100 分表示功能极度受限，该量表评分越低，表示上肢功能恢复越好。Constant-Murley 量表包括疼痛程度（15 分）、肩关节活动度（40 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）4 个维度，总分为100 分，分值越高表示上肢功能恢复越好。（4）生活质量：于入院时及术后6 个月，运用SF-36[8]生活质量量表评价患者生活质量，该量表分为生理功能（10 项）、社会功能（2 项）、生理职能（4项）、躯体疼痛（2 项）、精神健康（5 项）、情感职能（3项）、精力（4 项）、总体健康（6 项）8 个维度，共计36个项目，每个项目为0～3 分，分值与生活质量成正比，即得分越高说明生活质量越好。（5）并发症发生情况：观察两组感染、伤口局部感觉减退、骨折愈合延迟发生情况。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS22.0 软件进行分析。性别、骨折愈合率、文化程度等计数资料用%表示，采用χ2检验；生活质量、肢体功能、年龄等计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果对比 观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛程度低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术效果对比（±s）

表1 两组手术效果对比（±s）

术后疼痛程度（分）观察组对照组组别 n 手术时间（min）住院时间（d）术中出血量（ml）25 25 t P 42.21±11.61 65.36±9.39-7.752 0.000 7.69±1.35 8.77±0.91-3.317 0.002 29.43±9.59 41.12±12.97-3.624 0.001 3.29±0.92 4.17±1.11-3.051 0.004

2.2 两组骨折愈合率对比 观察组术后3 个月、6个月骨折愈合率均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组骨折愈合率对比[例（%）]

2.3 两组肢体功能对比 观察组术后6 个月DASH 评分低于对照组，Constant-Murley 评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肢体功能对比（分，±s）

表3 两组肢体功能对比（分，±s）

组别 n DASH 评分 Constant-Murley 评分观察组对照组25 25 t P 2.79±0.38 3.21±0.43-3.660 0.001 96.31±1.98 95.12±2.01 2.109 0.040

2.4 两组生活质量对比 观察组术后6 个月SF-36生活质量量表评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组生活质量对比（分，±s）

表4 两组生活质量对比（分，±s）

注：与本组入院时比较，*P＜0.05。

躯体疼痛入院时 术后6 个月观察组对照组组别 n 生理功能入院时 术后6 个月社会功能入院时 术后6 个月生理职能入院时 术后6 个月25 25 t P 13.44±2.25 13.68±3.23-0.305 0.762 4.11±0.72*3.19±0.61*4.875 0.000组别 n 精神健康入院时 术后6 个月22.77±2.19*21.21±2.54*2.326 0.024 1.93±0.43 1.95±0.46-0.159 0.874 4.53±1.04*3.77±0.95*2.698 0.010 4.38±1.02 4.42±1.09-0.134 0.894 10.05±1.13*8.76±1.88*2.941 0.005 1.24±0.32 1.27±0.26-0.364 0.718总体健康入院时 术后6 个月观察组对照组情感职能入院时 术后6 个月精力入院时 术后6 个月25 25 t P 6.38±1.26 6.43±1.34-0.136 0.892 12.23±1.49*11.31±1.24*2.373 0.022 3.59±0.86 3.61±0.72-0.089 0.929 6.91±0.55*6.52±0.47*2.695 0.010 4.41±1.03 4.45±1.07-0.135 0.893 8.66±0.85*8.16±0.88*2.043 0.047 7.49±0.53 7.52±0.59-0.189 0.851 13.43±1.21*12.57±1.24*2.482 0.017

2.5 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率为4.00%，低于对照组的24.00%（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

锁骨骨折为骨折中常见的急性创伤性疾病之一，骨折后会产生强烈的疼痛，还会出现皮下瘀血、肿胀等情况，严重者还会导致骨折愈合畸形，好发于青壮年。该疾病多为锁骨中段移位性骨折和粉碎性骨折两种，因锁骨特殊的解剖结构，若发生骨折会对患者的肢体功能及外观造成严重影响，进而影响患者的日常生活。该疾病临床一般采用手术治疗[9]。钢板内固定术是临床治疗锁骨骨折的主要手术方式之一，通过将有一定弹性的钢板置于骨折部位，由于钢板材质薄，能有效与锁骨骨折部位贴合，减轻对皮肤的压迫，具有良好复位、固定牢靠、有效对抗骨折端旋转力、机体排异反应低等优点，但是该方式是通过切开进行复位，术中需要剥离骨折端软组织，易损伤锁骨周围血管及神经，手术时间较长、难度较大，术中伤口暴露时间长，容易发生术后感染及其他并发症，增加患者疼痛，延长住院时间[10]。弹性髓内针固定是在C 臂机辅助下定位入针点，通过钻头钻开髓腔，置入弹性髓内针固定骨折端，具有创伤小、出血少、痛苦轻、手术时间短等优势，且对骨质的接触面小，能有效避开骨骺，术后无须拆线，降低了患者感染的概率，且不影响患者外在形象。将其用于该类患者的治疗中可能更有效。

本研究中观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛程度低于对照组，说明弹性髓内针内固定治疗能改善手术一般情况。可能的原因是一方面弹性髓内针内固定属于微创手术，在C 臂机辅助下对骨折端进行复位、固定，能清晰观察骨折部位及其周围情况，能有效避开血管及神经，缩短手术时间，且手术切口小，术中出血量少，对骨折端的血运影响较小[11]。另一方面钢板内固定手术使用的钢板材料过于突出保护应力作用，造成骨折部位愈合后期出现固定端骨质疏松问题，同时接骨板不易弯曲，与骨折部位贴合度较差，术中出血量多，损伤大，疼痛程度高。而弹性髓内针固定通过钻开髓腔进行固定，避免骨折端软组织剥离，减少了周围血管及神经的损伤，保证了骨折端的血液供应，利于骨折端骨痂的生长，同时最大限度地减少手术切口。相较于钢板内固定术而言，减少了二次手术取出钢板，进一步减轻术后疼痛，缩短住院天数，降低因手术瘢痕而导致患者自卑、抑郁等负面情绪，提高患者自信。

锁骨为连接躯干及肩关节的重要骨架，参与肩关节及上肢功能活动，一旦锁骨发生骨折或出现畸形愈合等情况，严重影响肩部及上肢功能活动，降低患者日常活动能力。本研究中观察组术后3 个月、6个月骨折愈合率均高于对照组（P＜0.05）；观察组术后6 个月DASH 评分低于对照组，Constant-Murley评分高于对照组（P＜0.05），说明弹性髓内针内固定有利于骨折愈合，加快患者恢复进程。可能原因是弹性髓内针是由钛合金材料制成，具有弹性好、相容性高等特点，能有效抗疲劳，同时抗腐蚀能力强，对骨组织影响较小，有利于骨组织生长，缩短骨愈合时间[12]。同时弹性髓内针内固定术后伤口仅有进针点切口，即使为粉碎性骨折复位，相对于钢板内固定，能有效缩小术后切口。该术式具有伤口小、操作简单等特点，可有效减少术中软组织的剥离，使骨折后残留的骨膜得以最大限度地保留，能减少对血管的损伤或感染。同时复位距离约在骨折端2 cm 处，可保护骨折端周围软组织，恢复骨折处血运，减少术中暴露时间，稳定性高，有利于骨折愈合，减少骨延迟及骨不连的发生率，这与张鲁等[13]的研究一致。另一方面弹性髓内针内固定能有效避开锁骨上神经的损伤，且弹性髓内针能随着患侧肢体活动，骨折端产生微动，进行持续应力刺激，促使成骨细胞（OB）的增加，进一步促进骨折愈合，且该手术仅需悬吊带辅助，不会影响患肩活动，能有效避免愈合畸形，如成角旋转、缩短等。骨折端稳定后既可进行功能康复锻炼，可有效预防创伤性关节炎的发生，利于锁骨骨折的愈合，有利于患者早期康复锻炼。

锁骨位于特殊解剖结构，外侧与肩峰相连接、内侧与胸骨相连接，一旦发生骨折，会影响患者的上肢肢体功能活动，影响患者生活质量。本研究观察组术后6 个月SF-36 生活质量量表评分均高于对照组（P＜0.05），说明弹性髓内针内固定能提高患者生活质量。可能的原因是弹性髓内针的钛合金材料有良好的弹性及可塑性，且首端钝性良好，相较于钢板内固定手术治疗具有手术创伤小、剥离范围小、骨折断端及周围组织血运破坏轻等特点。该手术为微创手术，弹性髓内针通过骨质开口器进入髓腔，将预弯好的髓内针缓慢通过骨折端，将钝性良好的首端尽可能地接近骨皮质，能使患者在闭合复位后，具有良好的稳定性及抗旋转性，将尾端埋于皮下组织，为骨折端及其周围软组织有效提供血运，减少对患肩正常活动的影响，加快骨折愈合，降低了术后切口感染的风险[14]。且降低了因内固定的稳定性较差导致锁骨移位的发生，促使患者早日进行康复锻炼，提高患者的信心。同时手术创口小、瘢痕小，能满足患者对外观的要求，降低患者的心理负担，改善患者生活质量。

本研究中观察组并发症发生率为4.00%，低于对照组的24.00%（P＜0.05），这与彭琳博等[15]的研究结果（观察组并发症发生率为9.00%，显著低于对照组的27.00%）一致，说明弹性髓内针内固定能降低并发症发生率。可能原因是弹性髓内针内固定是通过C 臂机辅助透视下进行手术，手术暴露时间短，且不需要进行广泛切开，能有效降低锁骨周围血管及神经损伤概率，同时也有效避免了术中电钻钻孔时出现刺破胸膜腔，导致血气胸的发生，也在一定程度上避免了骨膜损伤，为骨折端恢复生长提供了良好的血供，减少了感染及局部伤口感觉减退的发生。李君等[16]的研究结果表明，弹性髓内针内固定治疗锁骨骨折并发症发生率较低，术后恢复较快。同时锁骨为横S 形管状骨，固定时需要抗弯强度高的材料，弹性髓内针既符合锁骨的生理解剖特性，又具有弹性好、抗弯曲作用强等特点，能更好地适应锁骨的形状，稳定骨折端，避免骨折端的再次撑开。且由于其材料特殊，能较为容易地从髓腔内通过，有效限制弹性髓内针在锁骨内移动的可能性，能有效降低术后断端出现移位、不愈合、愈合延迟等并发症的发生率。术后早期肩关节功能锻炼能使骨折端产生应力刺激，促进骨细胞的代谢，刺激骨组织的生长，加快骨折愈合。综上所述，弹性髓内针内固定能有效缩短手术时间，减轻术后疼痛，促进骨折愈合，改善患者生活质量，减少并发症发生。