呼气末二氧化碳分压及气道压力监测在老年患者腹腔镜手术麻醉中的应用

龙海曼，李玉楚，郑水泉

（肇庆市第二人民医院麻醉科，广东 肇庆 526060）

认知功能障碍（POCD）是腹腔镜手术患者极为常见的一种并发症，具体表现为记忆力受损、人格改变、焦虑、精神错乱等［1-2］。老年人由于年龄较大，认知功能减退，合并较多的基础病，对麻醉、手术的耐受性较差，发生POCD以及机械性肺损伤的风险更高［3］。气道压力监测可反映呼吸机压力，帮助医生实时了解气道压力情况，评估肺损伤发生风险［4］。有研究表明，腹腔镜手术中加强呼气末二氧化碳分压（PetCO2）监测与控制，可有效预防POCD发生，促进患者术后意识恢复［5］。基于此，为进一步探究老年腹腔镜手术中PetCO2、气道压力监测价值，本文选定本院2020年1月至2021年2月住院治疗的112例老年腹腔镜手术患者开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1月至2021年2月本院收治的112例老年腹腔镜手术患者为研究对象，根据PetCO2的不同分组，观察组（n=56）中男38例，女18例；年龄65～82岁，平均（73.62±6.05）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级23例；手术类型：16例腹腔镜子宫全切术，24例腹腔镜结肠癌根治术，16例腹腔镜胆囊切除术；肺功能：25例正常，31例异常。对照组（n=56）中男36例，女20例；年龄68～81岁，平均（73.57±6.09）岁；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级25例；手术类型：20例腹腔镜子宫全切术，26例腹腔镜结肠癌根治术，10例腹腔镜胆囊切除术；肺功能：24例正常，32例异常。2组患者在性别、年龄、手术类型、ASA分级等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）病历资料完整；（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）意识清醒、对答切题；（4）性别不限，年龄≥65周岁；（5）均知情同意参与此研究。排除标准：（1）存在酒精、药物滥用史者；（2）合并帕金森病、狂躁症、痴呆者；（3）合并颅脑外伤史者；（4）合并严重营养不良者；（5）合并急慢性感染性疾病者；（6）凝血功能异常者；（7）合并免疫、内分泌系统疾病者；（8）中途退出者。

1.3 方法 所有患者术前30 min，均予以0.5 mg阿托品，肌内注射，颈内静脉穿刺置管，予以全身麻醉。全身麻醉诱导：0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑、0.50～1.50 mg/kg丙泊酚、0.5～1 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺阿曲库铵，快速诱导后，实施气管内插管术，维持气道通畅。麻醉维持：4.0～6.0 mg/（kg·h） 丙泊酚、0.4～0.6 μg/（kg·h） 舒芬太尼、0.15～0.20 mg/（kg·h）顺阿曲库铵，微量泵持续静脉输注，输注速率是0.2 μg/（kg·min）。均通过桡动脉穿刺置管。对照组PetCO2控制在35～39 mmHg，观察组PetCO2控制在40～45 mmHg。根据肺泡-动脉氧分压差调解呼吸机参数。呼吸频率（RR）在12～18次/min，吸入氧浓度 （FiO2） 维 持 在 0.8～1.0，呼 吸 比 （I/E） 在1.5～2.0，PEEP控制在10 cmH2O以下。

1.4 观察指标以及评价标准 观察指标：（1）气腹前5 min、气腹后30 min、气腹后60 min脑氧摄取率（CERO2）、动-静脉血氧含量差（Ca-vO2），CERO2=Hb×1.36×SaO2+0.03×PaO2，Ca-vO2=动脉血氧含量（CaO2）-颈内静脉血氧含量（CjvO2）。（2）术后6、24、48、72 h简易精神状态评价量表评分（MMSE评分）平均分：分值在0～30分，20分以下即可判定为POCD［6］。（3）统计术后6 h至术后72 h内POCD发生率。（4）肺功能正常组、异常组麻醉诱导后、术闭、术后10 min主气道压力、支气管压力：以光纤压力传感器（FOPT）（型号：FOP-M260；生产企业：深圳市新世联科技有限公司）监测主气道压力、支气管压力。FEV1在80%预计值（包括80%）以上、FVC在80%预计值（包括80%）以上，FEV1/FVC在70%以上，三项指标均达到即可判定为肺功能正常，反之即为异常。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者CERO2、Ca-vO2比较 2组患者气腹前5 min CERO2、Ca-vO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组气腹后30、60 min CERO2、Ca-vO2均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 2组患者CERO2、Ca-vO2比较（±s）

表1 2组患者CERO2、Ca-vO2比较（±s）

组别对照组观察组n CERO2（%）Ca-vO2（ml/L）56 56 t P气腹前5 min 36.82±5.21 36.52±5.26 0.303 0.762气腹后30 min 33.92±3.26 30.16±1.26 8.051 0.000气腹后60 min 31.62±3.08 28.26±2.16 6.684 0.000气腹前5 min 49.33±7.12 49.26±7.16 0.052 0.959气腹后30 min 45.52±5.18 41.26±3.62 5.044 0.000气腹后60 min 43.62±3.37 39.06±2.62 7.994 0.000

2.2 MMSE评分比较 观察组术后6、24、48 h MMSE评分均显著高于对照组（P＜0.05）；观察组术后72 h MMSE评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者MMSE评分比较（±s，分）

表2 2组患者MMSE评分比较（±s，分）

n组别对照组观察组56 56 t P术后6 h 19.01±3.33 20.62±3.26 2.585 0.011术后24 h 22.06±2.19 25.52±3.88 5.811 0.000术后48 h 23.52±2.54 26.92±3.52 5.862 0.000术后72 h 27.69±2.08 27.62±2.04 0.180 0.858

2.3 POCD发生率比较 观察组POCD发生率为1.79%（1/56），低于对照组的14.29%（8/56）（χ2=5.920，P＜0.05）。

2.4 肺功能正常组、异常组主气道压力、支气管压力比较 2组患者麻醉诱导后肺功能正常患者与同组异常患者在主气道压力、支气管压力方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组患者中肺功能异常者在术闭、术后10 min主气道压力、支气管压力均高于同组肺功能正常者，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 肺功能正常组、异常组主气道压力、支气管压力比较（±s，cmH2O）

表3 肺功能正常组、异常组主气道压力、支气管压力比较（±s，cmH2O）

组别对照组n 主气道压力 支气管压力肺功能正常 24肺功能异常 32 t P观察组 肺功能正常 25肺功能异常 31 t P麻醉诱导后10.75±1.59 10.79±1.68 0.090 0.929 10.72±1.64 10.81±1.77 0.195 0.846术闭11.34±1.52 12.82±2.94 2.248 0.029 11.26±1.34 12.39±2.11 2.324 0.024术后10 min 11.62±1.46 12.94±2.43 2.358 0.022 11.15±1.05 12.32±2.39 2.274 0.027麻醉诱导后9.65±1.08 9.69±1.04 0.140 0.889 9.62±1.05 9.72±1.11 0.343 0.733术闭10.16±1.41 11.92±2.84 2.785 0.007 10.26±1.52 11.62±2.52 2.371 0.021术后10 min 9.52±1.20 11.59±2.38 3.899 0.000 9.47±1.14 11.62±2.41 4.101 0.000

3 讨论

腹腔镜手术虽然在多种疾病的治疗中取得了显著成效，但由于术中长期性二氧化碳气腹、体位改变等因素的影响，术后患者极易发生POCD，老年人POCD发生率更高［7-8］。大部分术后发生POCD的患者，在出院之前相关症状即可消失，但也有小部分患者POCD持续时间较长，甚至会发展成为不可逆的POCD，对其身心健康造成严重不良影响，同时加重了社会以及家庭负担［9-10］。目前，临床对于术后POCD的发生机制尚不明确，普遍认为与麻醉有着极为密切的联系。另外，老年人普遍合并慢性阻塞性肺疾病等基础病，术中极易发生肺损伤［11］。PetCO2可以对全身麻醉患者呼吸情况作出准确反映［12］。气道压力可以预测肺损伤发生风险［13］。关于不同PetCO2以及气道压力监测在老年患者腹腔镜手术中的应用研究成为当前临床高度关注的重点。

本研究结果显示，观察组术后6、24、48 h MMSE评分均高于对照组，观察组POCD发生率低于对照组，差异均有统计学意义，表明40～45mmHg的PetCO2，对患者认知功能影响更小，POCD发生风险更低。分析如下：PetCO2维持在40～45 mmHg，可减轻二氧化碳气腹对患者呼吸系统的影响，对预防呼吸机相关肺损伤具有重要意义，同时提高血管吻合时的脑氧饱和度，预防POCD发生。本研究结果显示，观察组气腹后30、60 min CERO2、Ca-vO2均低于对照组 （P＜0.05），表明40～45 mmHg的PetCO2可改善脑氧代谢。分析如下：CERO2、Ca-vO2是目前临床评价全脑能量代谢、脑氧供需的重要指标，一旦以上指标增高，表明脑氧代谢增加、脑氧供需增加。PetCO2维持在40～45 mmHg，可增大脑血流量、扩张脑血管，促进氧合血红蛋白释放更多的氧气，维持全脑能量代谢、脑氧供需平衡，让脑组织获得足够的营养、氧气，保护脑功能，同时具有减轻二氧化碳气腹的作用，可有效预防呼吸机相关肺损伤等并发症发生率［14-15］。

本研究结果显示，2组中肺功能异常组术闭、术后10 min主气道压力、支气管压力均高于肺功能正常组（P＜0.05）。表明术前肺功能异常的患者，术后气道压力较高，究其原因，可能与患者肺损伤有关。分析如下：术后气道压力升高属于炎症前期刺激，会引发炎症级联反应，通过细胞学效应、分子生物学损伤肺组织［16］。术前肺功能异常的患者，在机械通气期间，上皮细胞、内皮细胞受损程度会加重，毛细血管通透性会增加，释放大量的弹性蛋白酶以及溶酶，使组织发生蛋白水解性液化、破坏。加强气道压力监测，可帮助医生准确、及时地了解气道压力情况，以便进行针对性的气道管理。

综上所述，老年腹腔镜手术患者术中PetCO2维持在40～45 mmHg，可有效减轻记忆力受损程度，降低脑氧摄取率、POCD发生率，术前肺功能异常的患者，术后气道压力较高，临床应加强气道管理。