胸腔镜解剖性肺段切除术和肺叶切除术对早期肺癌患者近期生活质量的对比分析

凡波，王安生，段贵新

（蚌埠医学院第一附属医院胸外科，安徽 蚌埠 233004）

肺癌是世界癌症高发病率和死亡率的主要原因之一，其中非小细胞肺癌占所有肺癌的85%。随着健康普查及低剂量螺旋CT的应用，越来越多的早期非小细胞肺癌被发现［1-2］。目前，非小细胞肺癌的NCCN指南推荐的标准手术是：肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。然而，对于早期非小细胞肺癌，当整个肿瘤大小（包括磨玻璃阴影）≤2 cm，且实变与肿瘤比值（ratio of lung consolidation to tumor diameter；肿瘤 C/T） ＞0.5时，解剖性肺段切除术加肺门纵隔淋巴结清扫术被认为是一种可与肺叶切除术疗效相当的治疗方案，其5年生存率在77%～88%［3］。鉴于早期非小细胞肺癌的多样化治疗选择，在远期生存率大致相近的情况下，术后恢复和生活质量（包括身体和精神）的指标成为患者选择手术方式的一项重要衡量标准［4-5］。本研究回顾性对比分析了胸腔镜肺叶切除术和肺段切除术患者的围术期情况及近期生活质量相关指标。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月在我科经手术治疗并经后期病理证实为早期非小细胞肺癌患者132例，其中肺叶切除组64例，肺段切除组68例，手术方式的选择是在主治医师告知2种术式各自优劣后由患者及家属自行决定。纳入标准：（1）肿瘤直径（包括磨玻璃阴影）≤2 cm，肿瘤C/T＞0.5；（2）手术方式为单孔胸腔镜肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术或单孔胸腔镜解剖性肺段切除加肺门纵隔淋巴结清扫术；（3）术后病理诊断为非小细胞肺癌，且根据“2017年国际抗癌联盟TNM分期第八版法”分期为ⅠA期；（4）无放疗或化疗史。排除标准：（1）难以控制的高血压、糖尿病；（2）有胸部手术史；（3）拒绝或中断后期随访调查；（4）术中证实存在胸膜或胸腔广泛转移。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 肺叶切除组：患者全身麻醉，双腔气管插管后取健侧卧位，取腋前线-腋中线第4肋间3 cm切口进入胸腔。手术基本流程为处理肺动脉、支气管、肺静脉、叶间裂。淋巴结清扫范围为右侧切除2、4、7、8、9、10和11组淋巴结，左侧切除4、5、6、7、8、9、10和11组淋巴结。放置胸腔引流管1根。

肺段切除组：患者全身麻醉，双腔气管插管后取健侧卧位，取腋前线-腋中线第4肋间3 cm切口进入胸腔。术前均对肺部薄层高分辨CT进行三维结构重建，确定病灶所属肺段。基本流程为处理肺动脉、支气管、肺静脉、段间平面。段间平面采用“膨胀-萎陷”法确认边界。淋巴结清扫范围为右侧切除2、4、7、8、9、10和11组淋巴结，左侧切除4、5、6、7、8、9、10和11组淋巴结。放置胸腔引流管1根。

1.3 评价指标 （1）记录2组手术相关指标（手术时间、术中出血量、胸腔引流量、肺漏气时间、住院时间、并发症等）；（2）记录患者术前、术后1个月及3个月肺功能变化情况；（3）生活质量采用Quality of Life Questionnaire-Core30（QLQ-C30）进行评估，辅以肺癌特异性问卷模块Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer（QLQLC13）。其中，QLQ-C30是一份针对癌症的30个项目的问卷调查，包含5个功能量表（身体、角色、情感、认知和社交），9个症状（疲劳、疼痛、恶心、呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘、腹泻和经济问题）；QLQ-LC13是由13个项目组成的问卷，评估肺癌特有的症状，如咳嗽、咯血、呼吸急促的严重程度、胸痛。通过定期门诊复查和电话随访2种方式进行信息采集。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者年龄、性别、吸烟史等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 手术切除范围及病理类型 肺叶切除组共64例，其中左肺切除23例，包括左肺上叶切除6例，左肺下叶切除17例；右肺切除41例，包括右肺上叶切除15例，右肺中叶切除6例，右肺下叶切除20例。解剖性肺段切除组共68例，其中左肺切除28例，包括S1+S2切除15例，S6切除6例，S8+S9切除4例，S10切除3例；右肺切除40例，包括S1切除18例，S1+S2切除6例，S6+S1+S8切除8例，S2+S7+S8切除5例，S6切除3例（其中S1：尖段，S2：后段，S6：背段，S7：内基底段，S8：前基底段，S9：外基底段，S10：后基底段）。2组患者术后病理，其中，肺叶切除组包含腺癌32例，鳞癌8例，微浸润腺癌17例，原位腺癌7例；肺段切除组包含腺癌17例，鳞癌6例，微浸润腺癌25例，原位腺癌20例。

2.3 围手术期指标 肺叶切除组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、淋巴结清扫数量等方面均优于肺段切除组（P＜0.05）；而在胸腔引流量、术后并发症等方面2组则差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 围手术期相关指标比较

续表2

2.4 术前、术后肺功能比较 2组患者术前肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后1个月时，肺段切除组患者肺功能指标高于肺叶切除组（P＜0.05）；而在术后3个月时，2组肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、表4。

表3 2组肺功能指标FVC、FVC%的比较

表4 2组肺功能指标FEV1、FEV1%的比较

2.5 术后生活质量评定 肺叶切除组患者在术后1个月及3个月内总体健康状况、躯体功能、情绪功能、社会功能、以及疲倦程度和是否有气促等方面均优于肺段切除组（P＜0.05），见表5。

表5 2组患者术后生活质量评分（QLQ-C30、QLQ-LC13）

续表5

3 讨论

解剖性肺叶切除术加肺门纵隔淋巴结清扫术被认为是肺癌早期根治的标准手术方式。随着胸腔镜技术的不断改进，胸腔镜肺癌根治术被证实具有和开胸手术相同的疗效，并且因其对胸壁组织损伤小、恢复快、并发症低等多种优势逐渐被术者和患者接受［6］。与胸腔镜肺叶切除术相比，胸腔镜下解剖性肺段切除术能在完整切除瘤体的前提下保留更多的肺组织，对于心肺功能较差的患者来说是一种折中的选择［7-8］。有研究表明亚肺叶切除适用于缓慢生长、磨玻璃样阴影病变为特征的支气管肺泡腺癌，也适用于大小在20 mm以内的肺部肿瘤［9-10］。

手术麻醉时间是衡量手术风险的重要指标之一，高龄患者麻醉时间越长，术中出现风险越高。我们数据指出肺叶切除手术花费的时间少于肺段切除手术（P＜0.05），但查阅相关资料显示，对于一个已经完成学习曲线的主刀医师来说，2种手术方式的手术时间比较差异并无统计学意义［11-13］。通过分析文献及我们的手术方案发现，这是由于我们把联合亚段切除和单一段切除归为一组所致，通过将单一肺段切除和肺叶切除手术时间进行进一步分析后两者差异无统计学意义（P＞0.05）。目前研究认为，3组及以上的纵隔淋巴结清扫才能够达到根治标准，其中必须包括隆突下淋巴结［14］。本研究中，肺叶切除组清扫纵隔淋巴结组数与肺段切除组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。分析由于肺段切除无需打开肺门区，且肺段切除范围比肺叶小，故无法清扫段间及段内淋巴结。但对于早期微小肺癌，是否需要行淋巴结清扫这一步骤尚无定论，仍期待大容量、多中心、前瞻性研究。

本研究结果显示，2组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，但我们发现肺段切除组患者似乎更容易在术后出现肺漏气这一并发症。分析原因，在行肺段切除手术过程中需要确定段间平面［15］，我中心使用的方法是“膨胀-萎陷”法，当出现段间边界之后通常会使用电钩对界限进行标记，而老年患者肺部经常出现局部肺气肿病变，当电钩烫灼后可能会导致这部分肺组织损伤进而导致术后漏气。相关文献指出，肺气肿的发生率能够占到手术病例的1/3～1/2［16］。低BMI、长期吸烟史以及伴有阻塞性呼吸道疾病、低蛋白血症等被认为是发生肺漏气的有力预测因子。肺气肿或许是导致胸膜瘘的诱因之一，但长时间持续漏气仍与持续过量的气道正压显著相关，这种气道正压会阻碍破损区域肺组织纤维蛋白固定，从而持续存在比较微小的终末细支气管胸膜瘘［17］。

肺叶切除术的肺容积损失量要多于肺段切除术，在保证达到根治性切除的要求下，胸腔镜肺段切除可以为患者保留更多正常的肺组织［17］。本研究结果显示，术后1个月2组患者的肺功能各项指标差异均有统计学意义。这表明手术后近期内肺段切除术组患者肺功能恢复比肺叶切除手术组患者好。但在术后3个月再次进行肺功能检查时发现，2组患者肺功能指标基本恢复至正常，各指标间差异无统计学意义。这种变化可能是由于在切除肺叶后，纵隔向患侧移位、膈肌抬高、肋间隙缩窄以及剩余肺组织代偿性膨胀，从而使患者肺功能逐渐恢复［18］。这种代偿性的改变需要一段时间，但对于处于术后恢复阶段的老年患者来说，这种等待是漫长的，甚至可以影响到患者的近期生活质量。

既往研究表明2种术式在术后都给患者带来了疼痛及呼吸困难、咳嗽、疲劳等不适感，但在1～6个月的随访中，胸腔镜肺段切除组患者的恢复状态明显优于肺叶切除组，这可能是由于肺段切除组患者损失了更少的肺组织，从而能够尽早地进行康复训练有关［19-20］。本研究结果与其一致，肺段切除组患者在总体健康状况、躯体功能、情绪功能、社会功能以及疲倦、气促恢复等方面明显好于胸腔镜肺叶切除组。

综上所述，胸腔镜肺段切除术在围手术期及近期生活质量对比中要优于胸腔镜肺叶切除术。但本研究仍存在一定的局限性，这是一项单中心的回顾性研究，入组的患者数量较少，缺乏大样本、多中心、前瞻性的临床研究。除此之外QLQC30、QLQ-LC13是欧洲癌症患者生活质量量表，其是否适合我国癌症患者仍需大样本的研究证实。