急性缺血性脑卒中静脉溶栓院内全程管理的最佳证据总结

急性缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液循环障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死

，是急诊科常见的急性脑血管病，占我国脑卒中的69.6%～70.8%

。 时间窗内实施静脉溶栓是急性缺血性脑卒中最有效的全身再灌注治疗方法

。 2018 年美国心脏协会/美国卒中协会提出门-针时间（Door-to-Needle Time，DNT）首要目标为超过50%的患者能在60 min 内进行静脉溶栓

。 静脉溶栓的效用和益处在很大程度上受到治疗时间窗的限制，溶栓越早，患者预后越好。因此，如何建立高效的急诊静脉溶栓绿色通道， 有效缩短DNT， 提高时间窗内静脉溶栓率是急救护理亟待解决的问题。 目前多个国家提出急性缺血性脑卒中诊疗相关指南和专家共识

，对实施静脉溶栓有一定的指导意义，但缺乏静脉溶栓护理实践多维度、可实施的证据总结。故本研究基于循证的方法，通过系统检索、评价、整合国内外相关证据，旨在为实施科学、有效的急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立 按照PIPOST 构建循证问题

，即P（population）证据应用的目标人群：急性缺血性脑卒中成人患者；I（intervention）干预措施：急性缺血性脑卒中静脉溶栓院内全程管理措施；P（professional）应用证据的专业人员：急诊科、神经内科医护人员、 护理管理者；O （outcome） 结局指标：DNT 中位数及各关键环节用时、时间窗内静脉溶栓率、 溶栓前后2 组美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS) 评分及并发症发生率；S（setting）证据应用场所：急诊科、神经内科；T（type of evidence）证据类型：临床决策、指南、证据总结、推荐实践、系统评价、专家共识/立场声明。

作为景德镇四大名瓷之首的青花瓷在景德镇的地位是可想而知的，前面我们提到青花瓷就代表着中国的瓷器，西方人或和说欧洲人都是通过青花瓷来了解中国的瓷器，甚至了解中国文化艺术。景德镇人民也因青花瓷而自豪，景德镇至今保留着完整的手工艺青花瓷制作技术，也是世界仅有，青花瓷在景德镇经历了700多年，景德镇人民必将会让青花瓷再走向下几个700年。

1.2 文献检索 以“中风/脑卒中/脑梗死/急性脑梗死/缺血性脑卒中/急性缺血性脑卒中”“ 静脉溶栓”“重组组织型纤溶酶原激活剂/阿替普酶/尿激酶”为中文关键词，以“stroke/cerebral apoplexy cerebral infarction /infarct of brain/acute cerebral infarction/cerebral ischemic stroke/ischemic stroke/ cerebral arterial thrombosis/ ischemic cerebral infarction/ ischemic cerebral stroke /acute ischemic stroke /acute cerebral arterial thrombosis”“intravenous thrombolysis/thrombolysis/venous thrombolysis”“rt-PA/ recombinant tissue plasminogen activator/ urokinase”为英文关键词，按照6S 证据模型

，检索UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、 苏 格 兰 院 际 指 南 网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、 美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane Library、JBI、Embase、PubMed、OVID、医 脉 通、中 国 知网、 万方数据库中关于急性缺血性脑卒中静脉溶栓的证据，包括临床决策、指南、系统评价、推荐实践、证据总结、 专家共识/立场声明， 检索时限为2011年1 月—2021 年12 月。

（1）H-103树脂吸附废水中Cl-符合Freundlich等温吸附方程，Freundlich方程拟合结果表明，不同温度下K f值的变化不大，说明温度对H-103型树脂吸附氯离子的吸附量影响很小，拟合得到的Freundlich方程参数n均大于1，表明H-103树脂吸附Cl-属于优惠吸附。

1.3 文献筛选 由2 名研究者根据文献纳入标准独立进行文献筛选和提取，如遇分歧，则由第3 方（包括研究生导师及院内循证护理专家各1 名）讨论裁定。 文献纳入标准: （1）研究对象为急性缺血性脑卒中成人患者；（2）文献内容与静脉溶栓相关，可为临床护理提供指导性意见； （3）文献类型包括指南、系统评价、证据总结、专家共识，可获得全文文献；（4）发表语种限定为中文或英文。文献排除标准：（1）多个机构重复发表的文献；（2）质量评价不合格的文献；（3）指南简要版本或者指南解读版本。

3.1 预检分诊 急性缺血性脑卒中静脉溶栓有严格的时间窗， 专家共识指出急诊分诊应在5 min 内完成

，预检分诊的关键环节是迅速识别疑似脑卒中患者。研究证实多种院前卒中筛查工具，如辛辛那提院前卒中量表、面臂语言时间卒中量表、洛杉矶院前卒中筛查量表等能够帮助急救人员准确快速地识别卒中患者

。 面臂语言时间卒中量表（Face Arm Speech Time, FAST）近年来国内外应用较多，护士可通过观察患者是否出现口角歪斜或面部麻木、 肢体麻木无力、 理解语言困难或说话不清等症状来快速识别卒中患者

。 对疑似卒中患者分诊护士应及时启动院内卒中快速救治通道， 研究证实构建绿色通道行脑卒中静脉溶栓治疗能显著改善脑卒中患者的预后

。 急诊科、检验科、放射科及收费处应设置醒目的卒中绿色通道标识，优先处置卒中患者。

2.2.4 专家共识质量评价结果 本研究共纳入4篇[8，24-26]专家共识/立场声明,所有条目评价结果均为“是”，研究设计科学完整，准予纳入。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共纳入13 篇相关文献，其中指南5 篇

，系统评价3 篇

，证据总结1 篇

，专 家 共 识/立 场 声 明4 篇

，文 献 筛 选流程详见图1，纳入文献的基本特征见表1。

2.3 证据汇总 最终从13 篇文献中总结出预检分诊、病情评估、急性期护理、溶栓治疗、溶栓监护、并发症护理、质量管理7 个维度43 条证据，见表3。

鬼子见国军前沿阵地上的枪声突然停了，不明白怎么回事，他们刚把头抬起来想看个究竟，就看见头顶上嗖嗖飞来无数没有翅膀的小鸟。这些小鸟翻着跟头，在空中打着呼哨，然后一头扎了下来。

1.3.3 感染。由于患者自身体质较差，经长期药物干预导致免疫能力出现下降，诱使感染发生，对治疗及患者自身造成影响。而且，留置针的留置时间过长、护理人员操作过程中未严格准守无菌操作也可使患者发生感染。因此，护理人员在操作过程中，必须严格按照无菌处理进行操作，穿刺前使用无菌棉签沾医用酒精擦拭穿刺点，治疗结束之后给予常规消毒，避免菌落诱发感染。

2.2.2 系统评价质量评价结果 本研究共纳入系统评价3 篇

，2 篇

来自Cochrane Library，1 篇

来自PubMed。 Zhelev 等

的研究11 个项目评价均为“是”。Huang 等

的研究和Wardlaw 等

的研究除条目4“纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献？ ”为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计较为完整。3 篇系统评价整体质量较高，准予纳入。

LOS倡议是指FDA针对可能有研发和应用前景的生物标志物，主动向研发人员或组织提出倡议，简要描述其关于生物标志物潜在价值的观点，并鼓励相关组织进行进一步评估，从而刺激并加快尚未做好资格认证准备但有前途的生物标志物的研究进程。同时，所有发出的LOS及相关信息都会予以公开，因此可以提高生物标志物的透明度，鼓励数据共享，累积额外数据[3]。截止至2018年6月，FDA已经发布了17封LOS[12]，包括应用于脑核磁共振测定的谷氨酰胺和谷氨酸等多种类型生物标志物。

2.2.3 证据总结质量评价结果 本研究纳入1 篇

证据总结，采用原文已有证据等级。

1.5 证据的提取和评价 由2 名研究者独立提取、评价证据，整合证据等级，出现不一致结论则通过讨论或第3 方裁定。 采用JBI 2014 版最佳证据分级和推荐意见系统

，根据研究类型的不同，将证据划为Level 1～5 级。 当同一条证据来自多个文献支持时，本研究报告评价结果最高的证据等级。

2.2 文献质量评价结果

3 证据分析

1.4 文献质量评价 （1）指南采用临床实践指南研究与评价系统（AGREE Ⅱ）

进行评价。根据指南各领域标准化得分将指南分为3 个推荐等级，A 级为指南各领域得分均≥60%；B 级为得分≥30%的领域数≥3 个， 但有得分＜60%的领域；C 级为得分＜30%的领域数≥3 个

。 （2）系统评价采用AMSTER 量表

进行评价；（3）专家共识/立场声明的质量评价采用JBI 循证卫生保健中心（2016）的标准

进行评价；（4）证据总结的质量评价按照提取证据的原始文献类型选择评价工具

。 由2 名研究者独立进行文献质量评价， 出现不一致结论则通过讨论或第3 方裁定。如果不同来源的证据结论存在冲突时，遵循循证证据、 高质量证据及最新发表的权威文献优先纳入。 正式评价前，分别选取1 篇指南、系统评价、专家共识进行预评价， 确保2 名研究者对每个条目理解一致。

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入指南5篇

，指南的各领域标准化得分及质量评价结果见表2。 2 篇指南

推荐意见为A 级，3 篇指南[4,6,18]推荐意见为B 级。

3.2 病情评估 针对疑似卒中患者，分诊护士应迅速获取病史，确认发病时间，快速评估呼吸及循环功能。 10 min 内通知医生接诊，同时采集病史、评估神经功能、指测血糖、抽取血标本

。 指南推荐采用NIHSS 评估卒中病情严重程度， 为静脉溶栓决策提供依据

。 发病6 h 内的疑似卒中患者应在20 min内完成急诊头颅CT

，以排除脑出血。 当取得头颅CT和血糖结果后即可开始静脉溶栓，无需等待其余检查结果

。 静脉溶栓前应综合评估出血风险、NIHSS、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素

。 急诊科应制作静脉溶栓健康教育视频资料，预设问题规范化回答家属疑问，缩短患者及家属的决策时间。

3.3 急性期护理 静脉溶栓前应密切监测患者生命体征和意识状态等病情变化，对颅内压增高、严重血压、 血糖及体温异常等情况及时汇报医生并配合处理。 本研究中第12—第17 条证据阐明了静脉溶栓前呼吸、血压、体温及血糖管理的原则，可为急性缺血性脑卒中患者提供急性期规范化护理。

其后，他作为教学人员先后参加组织道路桥梁专业技术培训班4次，并不断鼓励、帮助技术人员学习相关专业知识，做多专能手，使本单位技术力量逐年提高，专业技术人才储备不断增加，为提高本单位在今后公路建设的市场竞争力和可持续发展作出了突出贡献。

3.4 溶栓治疗 静脉溶栓是目前恢复急性缺血性脑卒中患者脑血供最重要的措施之一， 为缩短DNT，推荐急诊科储备溶栓药物，有条件时在CT 室溶栓。 本研究中第20—第21 条证据概括了静脉溶栓时间窗、药物选择及给药方法。 若患者发病在4.5 h内，应快速建立静脉通道，实施rt-PA 静脉溶栓

。如无条件使用rt-PA，且发病在6 h 内，按指南推荐可实施尿激酶治疗

。 建立单独的静脉通路微泵输注溶栓药物，以确保溶栓药物安全准确输注。

3.5 溶栓监护 本研究第25 条证据强调卒中单元或ICU 可为静脉溶栓患者提供严密的病情监护。 用药期间及用药后24 h 需连续监测生命体征，定时进行神经系统评估，早期进行血压管理，以便早期识别溶栓后出血转化。指南推荐静脉溶栓后24 h 内应将血压维持在＜180/105 mmHg，避免使用抗凝、抗血栓和抗血小板药物

。 第27—第29 条证据概括了预防颅内压增高、药物及饮食管理的护理措施，临床应用较多。

3.6 并发症护理 本研究中第30 条证据概括了静脉溶栓常见并发症类别。 患者接受静脉溶栓后36 h内，严重的出血并发症发生率为8.6%

，其中症状性颅内出血是早期神经功能恶化的主要原因。 早期识别出血转化的危险因素，可降低静脉溶栓风险，提供精准的预见性护理。 第31 条证据是综合临床资料、影像学信息和血清标志物等多种危险因素建立的出血转化预警模型， 有利于护士进行有针对性的病情监测

。第33—第34 条证据总结了症状性出血转化的识别及急救措施。 发生出血转化应在权衡利弊的基础上遵医嘱停用抗栓或溶栓药物， 采取自发性脑出血的一般护理措施如循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防颅内压增高等，必要时可辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物

。 血管源性水肿是rt-PA 治疗后罕见并发症， 诱发因素包括卒中累及额叶、岛叶或应用ACEI 类降压药物

。 第35—第36 条证据总结了发生血管源性水肿和药物过敏的早期识别及急救措施， 有利于护士对静脉溶栓患者实施预见性护理，保障患者安全。

3.7 质量管理 静脉溶栓获益具有显著的时间依赖性， 缩短时间窗内患者的院内延误时间是静脉溶栓质量管理的重点。 本研究第37—第43 条证据从卒中团队建设、溶栓教育、数据监控、流程优化等方面总结了静脉溶栓质量改进策略。 建立多学科急诊卒中团队， 对急救人员进行卒中识别和鉴别教育培训，可提升卒中识别能力，使脑卒中患者快速获得急诊处理。 研究表明在急诊预检分诊台设置卒中护士作为第一反应者并贯穿整个急性缺血性脑卒中静脉溶栓绿色通道，可显著缩短DNT

。 指南在2018 年首次提出建立卒中数据库， 以此改善急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的时效性

。 在质量改进项目中，建立临床过程质量改善团队， 围绕关键指标如到达医院至CT 检查时间（Door to CT）、DNT 等不断优化院内就诊流程。 研究证实，在检验、影像检查及溶栓决策期间采用并联救治模式，可显著缩短DNT

。新的证据肯定了远程卒中医疗系统、 移动卒中单元在静脉溶栓治疗中的临床重要价值

。

4 结论

本研究从预检分诊、病情评估、急性期护理、溶栓治疗、溶栓监护、并发症护理、质量管理7 个维度汇总了急性缺血性脑卒中静脉溶栓院内全程管理的最佳证据， 为完善和制定静脉溶栓护理流程提供了循证依据。建议医护人员在进行证据转化时，结合所在医院环境、临床实际及患者意愿等，将上述证据转化为临床审查指标， 分析影响证据应用的促进及障碍因素，遵循静脉溶栓全程管理方案，缩短DNT，提升时间窗内静脉溶栓率， 使更多的急性缺血性脑卒中患者通过静脉溶栓而获益。

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