宫颈癌致双侧巨大肾包膜下积液一例报告并文献复习

闫嘉宇，沈 页，顾 晓

（1.扬州大学附属苏北人民医院 泌尿外科，江苏 扬州 225001；2.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116000）

肾包膜下积液是指病理情况下液体积聚于肾实质与肾包膜间，可对肾实质产生压迫，严重者可引起肾功能损害。宫颈癌致肾包膜下积液临床上罕见，现报道一例宫颈癌相关的双侧巨大肾包膜下积液病例并复习文献，以提高对此病的认识。

1 病史简介

患者，女性，32岁，因“双侧腰部胀痛一月余，加重四天”入院。发病以来偶见血尿，色淡红，尿量减少，无排尿困难，无尿频尿急尿痛，无发热畏寒，无恶心呕吐，食欲差。已婚，育2子。平素月经不规律，末次月经为两月前，有阴道不规则流血病史。查体：血压115/70mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。精神状态差，贫血貌，无水肿，双侧腰部稍膨隆，双侧肾区叩痛明显，膀胱区无膨隆与压痛。血常规：红细胞1.84*1012/L、血红蛋白39 g/L。血生化：血肌酐592.0 umol/L、血钾4.22 mmol/L、白蛋白38.5 g/L。全腹CT平扫：双肾形态失常，包膜下大量积液，左侧最大长径164mm右侧最大长径135mm，双侧肾盂、输尿管全程扩张积水（图1）。妇科会诊体检发现：未见正常宫颈形态，宫颈菜花样病灶，累及两侧盆壁，冰冻骨盆，穹窿多发病灶，累及阴道中段。宫颈活检病理：浸润性鳞状细胞癌。遂诊断为双侧肾包膜下积液伴肾积水、宫颈癌Ⅲb期。立即输血改善贫血，行双侧肾包膜下穿刺引流，第一天总引流量1850mL，呈淡黄色清亮液体，引流液检测分析：(左)肌酐1577.0μmol/L、(右)肌酐1930.0μmol/L。4天后复查CT，肾包膜下积液基本消失，肾盂、输尿管仍扩张积水，遂予以双侧肾盂穿刺引流，此后每日尿量逐渐增多，血肌酐值逐渐下降（具体肌酐变化过程详见图3）。入院10天后复查肾功能：血肌酐93.2 umol/L，已恢复正常，血常规：红细胞2.53*1012/L、血红蛋白67 g/L，贫血较入院时得到改善。全腹CT示：双侧肾积水、输尿管积水较之前减轻，肾包膜下积液已基本消失（图2），遂拔除双侧肾包膜下引流管，保留双侧肾盂造瘘管，转科进一步治疗。

图1 双肾形态失常，包膜下大量积液，双侧肾盂、输尿管扩张积水

图2 治疗后复查全腹CT示：双侧肾积水、输尿管积水较之前减轻，肾包膜下积液较之前减少，基本消失

图3 住院期间肌酐水平变化

2 讨论

当病理情况下液体在肾包膜与肾实质之间积聚时，称之为肾包膜下积液。肾包膜下积液一般发生于单侧，常见于尿路损伤患者[1]。此例患者年纪较轻，且为宫颈癌导致的双侧巨大肾包膜下积液，临床上罕见报道。

2.1 临床表现腰部胀痛是肾包膜下积液最常见的临床表现，也可表现为血尿、发热或无自觉症状[2]。部分患者由于积液长期压迫肾脏引起肾脏灌注不足，致使RASS系统过度激活，可发生继发性高血压，是肾包膜下积液的特殊类型，称之为Page肾[3]。

2.2 病因及发病机制肾包膜下积液根据病因不同可分为突发性肾包膜下积液和继发性肾包膜下积液。前者发病机制尚不明确，后者病因复杂，常见病因有：输尿管梗阻、外伤导致的肾实质损伤、尿路感染等[4]。本例患者发病前无外伤手术史，虽然年纪较轻，但在后续检查中发现已为宫颈癌晚期，侵犯盆腔两侧，冰冻骨盆，结合宫颈在解剖学上与输尿管邻近的特点，考虑病因为晚期宫颈癌导致的输尿管梗阻。宫颈癌导致输尿管梗阻并不罕见，尤其晚期患者更易出现梗阻，在Patric等人一项研究中，早期宫颈癌患者中出现输尿管梗阻人数占比8.6%～9.2%，而晚期患者输尿管梗阻人数占比达71.4%～77.6%[5]。输尿管梗阻造成肾包膜下积液的机制尚不明确，有学者认为，当发生输尿管梗阻时，肾盂压力逐渐增高，肾脏会通过肾盂-肾窦、肾盂-脉管、肾盂-淋巴回流等机制缓解肾盂压力，一旦肾盂内压力超过35mmH2O，肾脏将发生微小破裂，导致尿液外渗，最终形成肾包膜下积液[6]。当肾包膜下积液发生时，可能反映肾盂压力较大，输尿管梗阻较为严重。

2.3 诊断肾包膜下积液的诊断主要依靠影像学检查。B超检查方便、经济，可作为首选。CT检查具有重要意义，可以明确积液的量以及肾脏受压程度，同时也有利于寻找病因。此外还可行MRI及DSA检查，明确有无血管及其它病变，提高诊断的准确性。实验室检查在病因分析和病情监测中也有重要作用。引流液生化分析有助于明确积液性质，寻找病因，肾功能分析可以反映肾功能损害程度，监测病情变化，为进一步的治疗提供指导。

2.4 治疗宫颈癌所致的肾包膜下积液，主要考虑与输尿管梗阻有关。Brooke等人[7]的研究表明，对于宫颈癌所致的输尿管梗阻以及急性肾衰，通过引流减压后，肾功能有可能逐渐恢复。Mehmet等人[8]的研究也发现，宫颈癌并发输尿管梗阻对患者的生存率有显著不良影响。因此，对于宫颈癌所致的肾包膜下积液患者，原则上应尽快引流积液，解除肾脏压迫，最大程度保护肾功能。多项研究表明，经尿道输尿管支架置入术是治疗的首选方法，能有效解除梗阻，保护和恢复肾功能，但对于输尿管梗阻严重的患者，输尿管支架置入失败率较高，经皮肾造瘘更合适[9,10]。本例患者为晚期宫颈癌所致的双侧肾包膜下积液，梗阻较为严重，输尿管支架置入难度大，风险高，故选择留置经皮肾造瘘管，优先解除肾脏压迫。由于患者双侧肾包膜下积液均非常严重，腹部CT平扫显示肾脏受压变形且肾盂距离体表较远，无法直接进行肾盂穿刺引流，遂先行双侧肾包膜下穿刺引流，初步解除积液对肾脏的压迫，待包膜下积液基本排尽之后再行双侧肾盂穿刺引流并留置肾造瘘管。在患者穿刺引流后，血肌酐值便开始持续下将，最后肾脏形态以及肾功能都得到了很好的恢复，这也证实了及时引流积液的重要性，后续主要针对宫颈癌进行相关治疗。

3 总结

当年轻患者出现短期迅速增大的巨大肾包膜下积液时，除外伤、结石等常见病因，还应考虑恶性肿瘤的可能。对于宫颈癌所致肾包膜下积液，输尿管支架置入和经皮肾造瘘都是有效的治疗手段，可以有效引流积液，保护肾脏功能。