德国养老护理职业教育的特点与中国本土化策略

泮昱钦

(金华职业技术学院，浙江 金华 321000)

笔者于2019年7月对德国大型护理职业教育机构及8所养老护理机构进行为期3个月的深度调研。通过实地考察、随堂观摩、访谈和专家咨询，结合前期文献研究以及我校护理毕业生在德国养老院的护理工作经验，研究德国养老护理职业教育体系。本文重点介绍该体系的核心内容和特点，并针对我国护理职业教育现状，提出本土化策略。

一、德国养老护理职业教育体系的核心内容

(一)职业教育法规。

德国养老护理职业教育体系，包括实践和理论培训方案、资格考试和就业岗位，以立法的形式严格规范。既往养老护理与儿童护理、普通护理均从第一年开始分别采用3种独立的培养方案。为了应对深度老龄化而吸引护理人才并减少教育成本，德国于2017年7月公布新的“护理职业法”，规定从2020年上述3个护理方向在第一、二年将使用同一培养方案(通才培养)，第三年3个护理方向的培养方案才有区别(专才培养)。养老护理课程内容和顺序虽有小调整，但护理职业教育的核心并没有改变。德国养老护理职业教育招收相当于初中毕业的学生，学制为3年，完成理论2100小时，实践2500小时，通过国家养老护士资格考试，即可从事各类养老服务机构的护理工作。

(二)“双元制”培养方式。

德国养老护理职业教育的特色是“双元制”[1]，即企业和学校同步培养，受训者既是雇员也是学生。学生先与企业签订工作合同，而后才能与学校签订培训合同。学校授课和养老机构工作数周交替。护理职业法中关于两培养主体的职责界定清楚。联邦州给学校和养老护理机构均有相应的财政补助。学生在校免费学习。按护理职业法，实践机构给学生提供雇员工资。学校的任务是制定培养计划，负责理论教学、评价和在校实训，教师每年1次考察学生在机构的实践表现和职业能力。实践机构老师则负责指导学生实习和实践作业，每年1次评价学生的实践表现并向学校书面反馈，此档案供学生申请国家考试时用。

(三)学习内容。

德国养老护理职业教育包括理论和实践。(1)理论含4个模块：①老年护理的概念和任务(共1200课时)。阐述老化、健康、疾病、残疾、护理等概念，以及老年情境中的护理、指导、建议，健康促进和预防等；②支持老人自己的生活方式(共300课时)。实施护理时考虑老人的生活世界和社会网络，居家老人的支持，老人日常生活管理和活动支持；③老年护理的法律和组织架构(共160课时)。介绍老人护理相关法律、机构、制度和管理；④老年护理作为一门职业(共240课时)。阐述老人护理职业形象维护、学会学习、处理危机、护理者自我健康维护等。另200课时各校自行设计。各模块课程计划见表1。(2)实践内容涵盖：①了解老年护理实践工作中机构、法律的架构和职业概念；②与他人合作执行老年护理计划；③在老年护理中能独立实践，遵循护理计划，并提供与实习相称的指导和护理，包括在实践教师监护下对老人提供建议、陪护、指导，以及参与诊断和治疗；④在老年家庭护理情境下，能独立设计和完成老年护理任务；⑤在实践教师监护下，能独立设计、完成并反思老年护理任务，包括建议、陪护、指导，以及参与诊断和治疗。

表1 德国某州养老护士课程计划(学时)

(四)考核内容和形式。

德国联邦政府规定养老护理职业教育毕业(资格)考试由笔试、实践、口试组成。各联邦州分别组织考试委员会实施。笔试分3场(每场2小时，连续3天)。主要学习领域：(1)老人护理行为中的理论基础，包括护理程序在老人护理中的应用和记录；(2)老年相关护理情境的设计、诊断和治疗；(3)考虑老人生活世界及其社交网络的措施。实践考试(单独测试)共6小时，分2天进行。考前3天通知学生考题，学习领域为“照顾老人的任务和概念”中“支持老人自己的生活方式”，书面制定护理计划，包括监护、咨询、指导、支持、护理，并能正确实施护理计划。照顾持续时间不超过90分钟，最终是反思环节。口试形式为现场给题。案例分析所涵盖的学习领域为：(1)以个人和情境的方式维护老人生活和健康(个人和环境层面)；(2)将制度和法律框架考虑在内的老人护理行动；(3)专业的自我理解，应对危机和困难的社会情境。口试可以单人形式，或不超过4人成组，每人15～30分钟。

二、德国养老护理职业教育的特点与中国本土化策略

(一)文化价值观在健康护理领域中的映射。

德国在法律、伦理道德、护理职业法中强调个体的自主权。文化价值观崇尚人格独立和自我意识，这种价值体系同样也映射在人们对老化、健康和疾病、护理行为、生命质量和健康结果的认知中。德国社会更倾向于将老化看成是一个正常的生命过程，老人们即使有一定程度的自理受限，仍被认为是具有自我决策能力的独立个体，他们不是病人；老年个体虽动作迟缓，但绝不允许实施替代或包办护理、过度治疗干预。否则，被认为是剥夺老人自理能力的行为。因此，养老护理行动主要在于给老人以支持、指导和建议。最大限度地支持老人维护残余的自理能力，保持自然的生活状态[2]。

中国家庭养老逐渐失去现实性；社区养老护理服务网络尚在初级阶段；老年护理机构存在数量不足、良莠不齐，养老护理人员供给不足，专业性水平有待提高；民众养老焦虑普遍。在上述现实面前，需要社会和老人个体共同更新观念，学习德国老人的独立意识，推广“在地养老”和“积极老化”等新时代理念，正面看待老化，调节生活态度。为实现这个转变，护理职业教育中应加强老人健康和疾病、养老和活力老化等基本概念和理念学习以助专业人员观念的转型，加强社会引导和老人健康教育，人人成为新养老观念的传递者。另一方面，护理职业教育的教材中应增加支持老人生活的内容，创新老人生活的设计，应对居家养老中的各种护理服务需求，使更多老人安于居家养老，接受上门护理服务，维持生活自理，减轻社会压力。

(二)“双元制”培养模式突显在实践中学习的职业特征。

德国“双元制”的培养模式以行动为导向，学做周期交替，它具有以下优势：(1)缓解德国养老护理劳动力的短缺，减少学校实践场所的投资，经济、环保和高效；(2)按学习模块将理论和实践有机结合，提高效果也便于管理；(3)学生享受劳动待遇，取得资格后可继续受聘，促进工作主动性和职业发展动机；(4)在职业实践中全面培养职业能力和品格，提升社会岗位胜任力。

我国护士资格考试要求学生完成连续8个月医疗机构的实习才能参加考试。3年制的护理职业教育中前2年在校学习课程，虽有模拟实训但医院见习时间有限，脱离实际职业情境，理论学习较抽象，学生职业能力和品质培养不够。而当前我国社区和养老院护理人才严重缺乏，护生入校后却不能从助理护士起步承担一定的养老护理社会责任，职业态度不稳固，入职后离职率增高。因此，建议我国试行养老护士由政府或企业助资培养，签订定岗培养合同和企业实践合同，学生进校后边学习边工作，培养职业态度，释放养老资源，缓解人才短缺压力[3]。另外，为鼓励年轻人入职养老护理，应制定培养方案和标准进行多途径养老护士的培养。设置养老护士资格考试专门通道或在国家护士资格考试中融入养老护理。开通新的职业成长路径，允许优秀的年轻护理员工作满2年后申请养老护士的继续职业教育，通过国家考试即可从事养老护士工作。

(三)恪守基于个案的护理程序发展独立的专业思维。

卓越的护理具有灵性、能被感知、具有疗愈作用。德国养老护理职业教育在尊重老人意愿、设计贴切老人生活的护理方面极具特色。从课堂教学到资格考试，从养老护理实践到随机质量监督，均恪守护理程序实施个案护理。德国职业护理实践包括7个步骤，即资料采集、评估、诊断、计划、实施、评价、再次修订。护士充分考虑老人的特点、需求、护理等级，以及自主、自我决策等法律原则制定护理计划。实施中耐心陪伴和支持。居家护理和养老院中护士是管家，应用护理程序独立开展工作。

近年来我国职业教育理念受德国影响有较大转变，但职教层次学生的独立思维能力较弱，如：作业需要模版，缺少自信和主见等；模拟实训仍未脱离机械性操作模式，忽略案例背景；护理评估能力训练不足；护理措施不符合患者内心需求。因此，我国护理职业教育中应充分重视学生独立思维能力的培养，具体建议如下：(1)升级案例培训法。使用丰富真实的老年护理案例情境实训；强化护理程序的运用，全面评估和分析老人现存的护理问题并设计个性化的护理措施。(2)去模板化。有意训练学生的独立思维能力，如：鼓励自由讨论，表达主见；作业中去标准化，激励个性和创新；(3)减少机械训练。护理实操和考核中掌握护理原则，弱化手法统一；(4)采用迂回教学。帮助学生查找规律，进行反思训练。设定陷阱，在错误中学习。(5)增加岗位实践比例，减少模拟训练比例。总之，以护理程序为主线训练独立的临床思维能力，使学生能在复杂的护理情境中独立分析并解决问题[4]。

(四)课程内容涵盖老人身体、心理和社会维度的支持。

老化不仅意味着残疾的可能性增加，而且老人的生活世界萎缩，社会支持度下降，孤独寂寞和抑郁等心理问题接踵而来。德国养老护理职业教育的课程内容兼顾老人的身心和社会完整。例如，课程中有一模块为：了解老人的生活世界和社会网络，支持老人的生活方式，帮助老人设计和管理日常生活，鼓励和支持老人自主安排活动等。该模块尤其关注提高老人的日常生活质量及社会融入度。德国老人入养老院时有生活习惯和兴趣爱好评估，供养老院安排日常生活时参考。除治疗护理外，老年院有常规生活、重大活动和节庆安排日历，开展活动与社区互融。护生在实习期间要学习设计节庆活动，组织艺术、文化和公益等方面的老人就业和教育活动，并参与老人自助项目。因此，德国养老护理提供更多专业的陪伴、支持、指导和建议，维持老人的社会参与度，使老人即使在残疾中仍能自主快乐地生活。

我国护理职业教育属通才教育，学习内容偏疾病护理和实操训练，重护理技术却忽略关怀护理。而养老护理除减轻痛苦和残障外，更需聆听老人的内心世界，丰富日常生活，提高生活质量。我国护理职业教育实践在对老人生活世界及其社会性等方面的关注显然不足。因此，养老护理职业教育的教材中应补充这一模块或拓展新课程，即陪伴老人并提供支持、指导、建议。在养老护理实践中详细评估老人的生活世界，比如生活习惯和兴趣爱好等，并积极开发老人的社会支持网络。帮助老人安排每日的生活，组织开展集体或个人节庆活动，增加生活乐趣。在观念上，正确认识养老护理的支持角色，尽可能创造机会让老人融入各种社会生活。比如，给残疾老人提供集体就餐氛围及就业、购物、园艺或与宠物对话等机会。切勿图省时方便而剥夺老人与他人共处的机会。

(五)综合评价全面考察养老护士的职业素质和能力。

德国护理职业教育平时考核以作业为主，3年学业终末考核是国家资格考试，这决定了其培养过程必须以职业能力为导向。理论培训方法全面综合，例如，课堂中教师以提问、讨论或者作业方式帮助复习老年健康问题的基础医学知识，由学生口述该健康问题发生的解剖部位、发生原因、病理改变、临床症状、药物和非药物治疗原理和作用，并说出护理评估的内容和方法、护理问题、护理措施、效果评价等。这也是国家资格口试的内容和程序。口试考察学生的综合专业知识、表达和反应能力。实践考试的案例选自学生所工作的养老机构，考试情境完全是实际的工作环境，要求学生针对实际案例书写护理计划并实施，考察学生的知识掌握程度、老人健康评估的方法、沟通技巧、护理程序的应用、操作的熟练程度，及护理法律伦理文化。总之，德国养老护理职业教育的评价方式严谨，全面考察学生的综合职业素养和能力以期达到养老护士的立法要求。

德国养老护理职业教育评价制度严格、形式多样，人口少使这种考试制度具有可操作性。而我国考生人数多，人机对话笔试形式效率高。虽然口试、书写护理计划及实际案例实践考试评价要求高且耗时，在我国执行比较困难，但综合考试的优点显而易见。笔者认为，护理职业教育应在平时的专业课务中增加知识和技术的纵横综合联系，通过作业、测验、毕业考试、案例分析和实训等形式将基础医学、社会人文和法律知识融入护理中，使学生了解某健康问题的产生和发展，早期发现、治疗和护理的机理或依据，便于制定符合老人特点的护理计划。只有这样，学生才能将3年所学的护理理论和实践技术融会贯通，全面提高护理行业的专业水准。

三、小 结

德国养老护理职业教育以双元制为主要特点；注重老人的自主性和生活质量；课程内容兼顾老人的身心和社会健康，涵盖老人的社会生活服务领域；恪守护理程序，培养护士的独立思维能力；综合考察养老护士职业能力。我国尚未全面完善养老护理培养标准，德国经验在中国的本土化应用十分重要。我国应考虑以下几方面的调整应对老龄化社会的护理需求[5-6]：制定养老护理职业教育标准，尝试理实融合的双元制，多途径培养养老护士；将养老护理设为考试科目，在护士资格考试中增加养老护理知识与技能的内容；强化基础医学、法律人文与临床护理等学科知识的融合，提高护士的综合护理职业能力；基于实际案例，以护理程序为指导，全面评估老人身心和社会生活领域，制定个性化护理计划，强化独立思维能力；倡导主动老化，注重老人的生活支持，并提供自我护理的指导和建议。